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4 Marzo 2016 armaroli 0 Comments

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MALASANITA’ – RESPONSABILITA’ MEDICA – MANCATA DIAGNOSI TUMORE AVVOCATI A BOLOGNA – STUDIO LEGALE AVVOCATO SERGIO ARMAROLI

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 la Sezioni Unite di questa Suprema Corte, con la sentenza ora richiamata, hanno fugato le incertezze in ordine alla utilizzabilità di generalizzazioni probabilistiche nell’ambito del ragionamento causale. La Corte regolatrice ha considerato utopistico un modello di indagine fondato solo su strumenti di tipo deterministico e nomologico-deduttivo, cioè affidato esclusivamente alla forza esplicativa di leggi di copertura universali, che esprimono una relazione eziologia tra una categoria di condizioni ed una categoria di eventi. Ed invero, nell’ambito dei ragionamenti esplicativi, si formulano giudizi sulla base di generalizzazioni causali congiunte con l’analisi di contingenze fattuali. In tale prospettiva, il coefficiente probabilistico della generalizzazione scientifica non è solitamente molto importante. Ciò che è invece importante è che la generalizzazione esprima effettivamente una dimostrata, certa relazione causale tra una categoria di condizioni ed una categoria di eventi. Nella verifica dell’imputazione causale dell’evento occorre, cioè, dare corso ad un giudizio predittivo, sia pure riferito al passato: il giudice si interroga su ciò che sarebbe accaduto se l’agente avesse posto in essere la condotta che gli veniva richiesta. Detta valutazione risulta di maggiore complessità in riferimento alle fattispecie omissive ovvero ogni qual volta la condotta, anche se attiva, risulti qualificata dalla rilevanza causale di condizioni negative dell’evento, in rapporto al contenuto omissivo della colpa. In tali fattispecie, qualificate dalla presenza di condizioni negative dell’evento, si rende indispensabile la costruzione di decorsi causali ipotetici: il giudice, procedendo alla ricostruzione controfattuale del nesso causale, si interroga in ordine all’evitabilità dell’evento, per effetto delle condotte doverose mancate che, naturalisticamente, costituiscono un ‘nulla’. Ebbene, in conformità all’insegnamento delle Sezioni Unite, la giurisprudenza di legittimità ha da ultimo enunciato il carattere condizionalistico della causalità omissiva, indicando il seguente itinerario probatorio: il giudizio di certezza sul ruolo salvifico della condotta omessa presenta i connotati del paradigma indiziario e si fonda anche sull’analisi della caratterizzazione del fatto storico, da effettuarsi ex post sulla base di tutte le emergenze disponibili; e culmina nel giudizio di elevata ‘probabilità logica’. Con specifico riferimento all’accertamento del nesso di derivazione causale, la Suprema Corte ha evidenziato che ‘le incertezze alimentate dalle generalizzazioni probabllistiche possono essere in qualche caso superate nel crogiuolo del giudizio focalizzato sulle particolarità del caso concreto quando l’apprezzamento conclusivo può essere espresso in termini di elevata probabilità logica’ (Cass. Sez. IV sentenza n. 43786 del 17.9.2010, dep, 13.12.2010, Rv. 248943). Ai fini dell’imputazione causale dell’evento, pertanto, il giudice di merito deve sviluppare un ragionamento esplicativo che si confronti adeguatamente con le particolarità della fattispecie concreta, chiarendo che cosa sarebbe accaduto se fosse stato posto in essere il comportamento richiesto dall’ordinamento. Ed è appena il caso di ribadire che nell’indagine causale, da effettuarsi ex post, vengono in rilievo le basi nomologiche note al momento del giudizio, mentre nell’indagine sulla colpa, che si effettua ex ante, dovendosi valutare il comportamento posto in essere dall’agente, ai fini del giudizio di rimproverabilità personale, vengono in rilievo soltanto le basi nomologiche note all’agente nel momento di realizzazione della condotta.

 

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Sono purtroppo in costante aumento i danni prodotti o almeno denunciati quale conseguenza di attivita medico ospedaliera o medico specialistica .

AVVOCATO MALASANITÀ’ Errori sanitari, le specialità più a rischio

  • MALASANITA' AVVOCATO A BOLOGNAortopedia (17,5%);
  • oncologia (13,9%);

  • ginecologia e ostetricia (7,7%);
  • chirurgia generale e oculistica (5,4%);
  • odontoiatrica (5,2%)
  • emergenza e pronto soccorso (2,8%).

AVVOCATO MALASANITÀdel ricovero:

  • chiedere senza esitare ai medici informazioni su come si svolgerà la cura o il ricovero;
  • non tralasciare di riferire al medico tutte le informazioni che servono in fase di ananmesi (le domande che il medico e l’anestesista porgono prima della cura o ricovero);
  • leggere con attenzione il consenso informato
  • leggere con attenzione la Carta dei diritti del malato, reperibile in tutte le strutture sanitarie

Alla dimissione dal ricovero:

  • richiedere sempre la propria cartella clinica, anche in assenza di problemi. Verrà rilasciata nell’arco di circa 30 giorni e dietro pagamento
  • segnalare all’Urp (Ufficio relazioni con il pubblico) qualunque disservizio abbiate riscontrato.

AS15 Che cos’è il consenso informato?

Molti pazienti che sono stati vittime di errori medici, decidono di non sporgere denuncia perché prima di un intervento chirurgico hanno firmato il consenso informato e ritengono di non averne diritto. Ma cos’è il consenso informato?La legge italiana prevede che il paziente possa decidere se vuole essere curato o no per una determinata malattia. Con il consenso informato si autorizzano i medici e gli operatori sanitari a applicare le cure. Ma firmare questo documento non significa che il medico o gli operatori sanitari siano tutelati da qualsiasi danno. Vediamo perché.

  • firmare il consenso informato con cui si autorizza il medico a procedere non lo solleva da ogni responsabilità;
  • anche la struttura in cui si verifica l’intervento non è esentata da ogni responsabilità;
  • il medico o la struttura ospedaliera dove il paziente ha subito un danno, deve risponderne sia civilmente che penalmente;
  • il consenso informato è valido solo se prima della firma il paziente è stato informato sui rischi, controindicazioni e alternative a quel tipo di intervento.

 

Spetterebbe poi al medico dimostrare che il malato è stato sufficientemente informato sulle procedure che sarebbero state messe in atto.

Tutti gli interventi chirurgici hanno delle conseguenze che troppo spesso non vengono citate, né scritte nel consenso informato, per cui il paziente ignaro si sottopone all’intervento con più fiducia di quello che dovrebbe.

Tali conseguenze sono tanto più gravi, quanto più è demolitivo e complesso l’intervento.

Per questo, anche il chirurgo coscienzioso, cerca il minor trauma, la minor invasività, il minor danno al corpo umano, che, ricordiamo, è una macchina perfetta che tende da sola alla guarigione.

Citiamo le più gravi:

  • Troppo poco spesso sono citate le complicanze tromboemboliche di un intervento chirurgico che una profilassi anticoagulante può diminuire, ma non eliminare: c’è sempre il rischio di morte, anche 20 giorni dopo l’intervento.

Dopo l’intervento residua quasi sempre una fibrosi cicatriziale che, se ipertrofica o non “regolare”, può comprimere ed irritare il nervo interessato per tutta la vita! Il paziente subisce per sempre quello che voleva eliminare per sempre, con conseguenze catastrofiche per l’arto interessato.

123 foto dottre nero grande 

Secondo la Cassazione, tuttavia, la teorica della responsabilità della figura apicale nell’équipe medica, non è senza limiti.

Ciò si verifica, tutte le volte che sia in questione un sapere altamente specialistico che giustifica la preminenza del ruolo decisorio e della responsabilità della figura che è portatrice delle maggiori competenze specialistiche.

Ad esempio, per rimanere alla esemplificazione proposta dai giudici del Supremo Collegio, l’anestesista rianimatore è portatore, ovviamente, di conoscenze specialistiche ed assume la connessa responsabilità in relazione alle fasi di qualche qualificata complessità nell’ambito dell’atto operatorio.

Il discorso cambia – e ricade nuovamente nella concettualizzazione dell’obbligo di controllo e supervisione del capo équipe – quando si tratta di scelte e determinazioni che rientrano nel comune sapere di un accorto terapeuta, nonché nelle ipotesi di ambiti disciplinari nei quali è coinvolta la concorrente competenza di diverse figure.

In tali situazioni, appunto, riemerge il ruolo guida e la responsabilità del capo équipe, il quale, perciò, non può esimersi dal dirigere la comune azione ed imporre la soluzione più appropriata.

 

 

CORTE DI CASSAZIONE, SEZ. IV PENALE – SENTENZA 3 settembre 2012, n.33615 – Pres. Brusco – est. Casella

Ritenuto in fatto

 

Con sentenza emessa in data 5 luglio 2010, la Corte d’appello di Lecce confermava la sentenza 20 gennaio 2009 del Tribunale di Brindisi che dichiarò C.S.R.M. e M.F. responsabili del delitto loro ascritto di cui agli artt. 113 e 589 cod. pen. (esclusa l’aggravante prevista dall’art. 113, comma 2 cod. pen. contestata al solo C.S. ) commesso in data (omissis) in danno di P.G.M.C. , deceduta all’Ospedale (omissis) a seguito di ‘grave insufficienza respiratoria da massiva aspirazione di materiale gastroenterico; polmone da shock; insufficienza renale con oligo-anuria; anasarca massivo; alterazioni elettroniche; arresto cardiaco’ condannandoli – previo riconoscimento delle attenuanti generiche – alle pene ritenute di giustizia nonché al risarcimento dei danni, da liquidarsi in separata sede, in favore delle costituite parti civili, escluse in grado d’appello le statuizioni risarcitorie pronunziate in primo grado in favore della parte civile Pa.Gi. . Sulla scorta degli accertamenti eseguiti in sede di incidente probatorio dai periti medico – legali e delle conclusioni formulate in esito all’esame autoptico, si erano acclarati, in conformità all’imputazione contestata, i seguenti elementi di fatto significativamente rilevanti:

Medical supplies
  1. la paziente P.G. , ricoverata il giorno (omissis) alla clinica (omissis) di (…) dopo aver accusato forti dolori addominali, su prescrizione dell’imputato C.S. , primario chirurgo della clinica – che, dopo averla visitata, ebbe a diagnosticarle: ‘uno stato infettivo di natura da determinarsi’ – era stata sottoposta, nel corso del ricovero, a diversi esami ematochimici, ad esame ecografico dell’addome nonché a colonscopia per sospetta sub – occlusione intestinale;
  2. in data (omissis) erano comparsi due episodi di vomito: il secondo qualificato biliare;
  3. in data (omissis) ad ore 8,45 veniva eseguita TAC dell’addome indicandosi una sospetta colecistite e pancreatite in paziente con stato sub – occlusivo e con vomito recidivante. Alle ore 11, in esito a visita chirurgica, era riscontrato addome dolente teso, poco trattabile; alvo chiuso alle feci ed al gas; quadro clinico di occlusione intestinale, con indicazione di intervento chirurgico di urgenza volto alla risoluzione in laparotomia dello stato occlusivo e delle riscontrate briglie aderenziali;
  4. nel corso della intubazione,all’atto di praticare l’anestesia, la paziente veniva colta da vomito con conseguente perdita di circa 3.700 ml di succhi gastrici. Veniva eseguito lavaggio con soluzione fisiologica, cortisone e bicarbonato;
  5. rientrata in reparto la paziente presentava notevoli difficoltà respiratorie; remogasanalisi aveva evidenziato una “broncostenosi diffusa’; gli esami ecocardiografico ed elettrocardiografico avevano denunziato alterazioni della funzionalità cardiaca. Apparendo quindi il quadro clinico visibilmente aggravato e non gestibile in un normale reparto di degenza, ne veniva disposto il trasferimento urgente nel reparto di rianimazione dell’Ospedale (omissis) ove veniva formulata la seguente diagnosi di ingresso: ‘occlusione intestinale. Insufficienza cardiorespiratoria acuta”;
  6. la consulenza di rianimazione aveva evidenziato: polipnea con dispnea; fini rantoli diffusi e ronchi, prevalenti in campo medio – basale destro; addome dolente alla palpazione; presenza di sondino naso-gastrico con drenaggio di succo gastrico in corso. In esito ad emogasanalisi si era evidenziata ipossiemia.
  7. il (omissis) , dopo travagliato decorso clinico, la paziente era deceduta;
  8. all’esito dell’autopsia, la causa mortis veniva individuata in: collasso cardiocircolatorio terminale in paziente con grave insufficienza respiratoria da massiva aspirazione di materiale gastro – enterico (polmone da shock); insufficienza renale con oligoanuria; grave ipotensione per massivo anasarca.

In base alla valutazione di siffatte risultanze, i periti medico – legali, avevano evidenziato che, sin dalla prima ecografia del (omissis) , era stata posta una diagnosi errata di colecistite quando invece la manifestata, marcata distensione delle anse intestinali oltre all’esame obiettivo di un segno di Murphy debolmente positivo e la chiusura, di discreta importanza, dell’alvo sia alle feci che ai gas nonché l’assenza di leucocitosi (segno specifico di colecistite), successivamente confermata dopo l’esame ecografico dell’addome, costituivano tutti elementi indicativi di un alterato transito intestinale e quindi di sub – occlusione o di occlusione intestinale franca di tipo meccanico o paralitico. I periti mettevano altresì il rilievo la omissione di tutte quelle pratiche mediche che avrebbero dovuto esser attuate, posta la corretta diagnosi di sub – occlusione o di occlusione intestinale ovverosia: sospensione dell’ingestione di liquidi e solidi per via orale con contemporanea alimentazione di tipo parenterale totale ed apposizione di sondino naso – gastrico al fine di aspirare il contenuto liquido e gassoso che ristagnava nelle prime vie digestive. Tale intervento terapeutico – rimarcavano i periti – rivestiva fondamentale importanza nelle patologie da cui era affetta P.G. . Esso avrebbe, al fine di tentare di risolvere la patologia non con intervento chirurgico, diminuito significativamente il carico idrico e gassoso a monte di un’eventuale stenosi intestinale. Ed avrebbe utilmente contribuito a prevenire l’aspirazione di materiale presente nello stomaco e nell’esofago che, in caso di vomito, può refluire anche nelle vie respiratorie, come invero verificatosi. Evidenziavano altresì i periti che nei radiogrammi dell’esame TAC di torace, addome e pelvi eseguito il (omissis) (prima dell’esecuzione dell’intervento chirurgico) non era invece visibile il sondino naso – gastrico, mentre emergeva un quadro clinico di grave occlusione intestinale, come dimostrato dalla marcata dilatazione dei lume dell’esofago, ripieno di liquido: sintomo di occlusione intestinale di grave entità. Inoltre lo stesso esame TAC comprovava la presenza di multipli focolai bronco-pneumotici confluenti in un modesto versamento pleurico sinistro. Il dato, se confrontato in particolare con la normalità dell’esame radiologico del torace eseguito il (omissis) , induceva i periti medico – legali ad ipotizzare la ricorrenza di una broncopolmonite ab ingestis ‘già prima dell’intervento chirurgico’ del (omissis) dovuta all’aspirazione di alimenti rigurgitati dal contenuto gastrico. Concludevano sui punto che qualora si verifichi contaminazione massiva dell’albero bronchiale (tale da provocare un’ustione chimica delle vie respiratorie) è elevato il rischio di polmonite ad esito letale. Ed osservavano ancora che il paziente affetto da occlusione intestinale è significativamente esposto all’aspirazione di materiale gastro – enterico, a causa del decubito supino e di episodi di vomito talvolta indotti dalla somministrazione di farmaci ad effetto anestetico. Sicché deve ritenersi indispensabile che l’anestesista proceda a contenere siffatto rischio per tramite dello svuotamento gastrico prima di iniziare l’anestesia mediante il sondino naso – gastrico e tramite l’impiego di farmaci atti a facilitare il transito intestinale ed a ridurre il tempo dell’intubazione del paziente per via oro – tracheale. Ora la cartella clinica anestesiologica non attestava siffatti approcci ovvero l’esecuzione delle suddette cautele terapeutiche né la valutazione della classe di rischio anestesiologico, pur risultando la paziente sottoposta il (omissis) ad ore 11,30 ad intervento chirurgico di rimozione dell’occlusione intestinale. In conclusione, all’esito della valutazione delle risultanze cliniche e strumentali, i periti medico – legali hanno evidenziato che P.G. , durante il ricovero presso la Casa di cura (…) non fu sottoposta ad adeguato trattamento: non fu posta una corretta diagnosi di sub – occlusione intestinale (poi evoluta in grave occlusione intestinale: patologia invero benigna e di facile risoluzione, gestibile in un reparto di chirurgia di una struttura sanitaria anche non specialistica) né furono adottati i procedimenti terapeutici più idonei per tentare di scongiurare le complicanze poi sopravvenute. L’omessa diagnosi della sub – occlusione intestinale e dell’occlusione intestinale grave al pari di quella di polmonite ab ingestis preoperatoria oltre alla mancata adozione di adeguati e tempestivi interventi terapeutici hanno costituito la causa dell’ulteriore episodio sopravvenuto di aspirazione di materiale gastro-enterico nelle vie respiratorie da cui è derivata grave insufficienza respiratoria ed il successivo scompenso cardiocircolatorio e renale che causò il decesso della paziente quale evento eziologicamente collegato alle succitate omissioni.

DANNO GRAVISSIMO DA INCIDENTE RISARCIMENTO AVVOCATO ESPERTO ALESSANDRIA BOLOGNA VICENZA TREVISO
DANNO GRAVISSIMO DA INCIDENTE RISARCIMENTO AVVOCATO ESPERTO ALESSANDRIA BOLOGNA VICENZA TREVISO

Acclarata quindi la relazione causale tra le negligenti omissioni dei sanitari in termini di errata e ritardata diagnosi nonché di condotte in contrasto con le leges artis e l’evento morte, il Giudice di prime cure, condividendo il parere espresso dai periti poi ribadito in sede di esame dibattimentale, giunse ad affermare la penale responsabilità dell’imputato C.S. in relazione alla condotta ed alle omissioni allo stesso addebitate a partire dal (omissis) , essendo questi, fino a tale data assente per ferie. La Corte d’appello di Lecce, nel far luogo alla reiezione dei gravami interposti dagli imputati C.S. (fatta eccezione per i motivi attinenti alla intempestiva estubazione della paziente dopo l’intervento, siccome di competenza esclusiva dell’anestesista) e M. , ha sostanzialmente fatte proprie le argomentazioni esposte nella sentenza di primo grado.

Entrambi gli imputati propongono distinti ricorsi per cassazione per tramite dei rispettivi difensori.

Il C.S. articola due distinte censure per vizi di violazione di legge e per vizio di motivazione.

Con il primo motivo lamenta il ricorrente la violazione degli artt. 521 e 522 cod.proc.pen.. La Corte distrettuale avrebbe del tutto omesso di valutare lo specifico motivo d’appello con cui si era eccepito che, diversamente dall’accusa contestata, si era affermata la responsabilità dell’imputato per la mancata apposizione del sondino all’ingresso della paziente in sala operatoria il 31 marzo 2003, quando invece la contestazione aveva avuto ad oggetto il diverso addebito di aver omesso siffatto presidio terapeutico durante la degenza anteriore all’intervento.

Con il secondo motivo, afferente alla ritenuta sussistenza del nesso di causalità tra le omissioni contestate e l’evento, lamenta il difensore che la Corte d’appello di Lecce avrebbe omesso di esporre in base a quali argomentazioni l’uso del sondino naso – gastrico, nella fase di somministrazione dell’anestesia, avrebbe evitato o quantomeno ritardato l’evento mortale; ciò con specifico riferimento alla posizione del C.S. , estraneo agli addebiti risalenti al periodo (omissis) e sempreché l’incombente non rientrasse nei compiti esclusivi dell’anestesista al quale, nell’ambito della cooperazione multidisciplinare nell’attività medico – chirurgica, il chirurgo avrebbe potuto sostituirsi, secondo la giurisprudenza di legittimità, solamente nel caso in cui l’incombente, omesso dallo specialista in anestesia, rientrasse nel bagaglio di conoscenza di qualsivoglia sanitario medio, in ragione della sua abnormità ed evidenza. Deduce altresì il ricorrente che la Corte d’appello di Lecce, disattendendo l’insegnamento della Corte di cassazione in tema di accertamento del nesso di causalità in materia di reati commissivi mediante omissione, avrebbe omesso di effettuare il giudizio controfattuale, non evidenziando te regole di esperienza, le leggi scientifiche, le circostanze di fatto alla cui stregua poter affermare che la condotta omissiva di C.S. era stata condizione necessaria dell’evento ‘con elevato grado di probabilità’. In ogni caso, secondo il ricorrente, non sarebbe stato possibile formulare un giudizio controffattuale giacché neppure i periti medico – legali avevano ipotizzato che, ove avessero avuto luogo le azioni terapeutiche positive, asseritamente omesse nella fase dell’anestesia (ovvero le sole addebitabili al C.S. , assente per ferie fino al giorno dell’intervento: (omissis) ) l’evento non sarebbe seguito od avrebbe avuto minor effetto lesivo.

Con il proposto ricorso, l’imputato M. , articola due distinte doglianze. Con il primo motivo deduce il ricorrente la violazione dell’art. 606, comma 1 lett. b), c) ed e) codice di rito in relazione al disposto degli artt. 511 e 525 cod. proc. pen..

Secondo l’interpretazione di tali norme resa dalla giurisprudenza di legittimità e dalla giurisprudenza della Corte costituzionale, in caso di mutamento della persona del giudice (come accaduto nel corso del giudizio di primo grado) le prove precedentemente assunte (in difetto di consenso alla lettura esplicitato da taluna parte del processo) potrebbero divenire utilizzabili solo dopo la lettura stessa; sicché, in difetto di consenso, i relativi verbali avrebbero dovuto esser espunti dal fascicolo del dibattimento, con ogni conseguente effetto. Con il secondo motivo, lamenta il ricorrente il vizio di violazione di legge e di omessa e contraddittoria motivazione in punto a responsabilità. Secondo la difesa non sarebbe in alcun modo censurabile la condotta contestata all’imputato che, oltre ad aver scrupolosamente osservato i protocolli di intervento prescritti per il medico anestesista in presenza di paziente sottoposta ad intervento d’urgenza per occlusione intestinale, aveva immediatamente provveduto, in concomitanza con l’episodio di vomito preoperatorio, al lavaggio,all’aspirazione ed alle pulizia del cavo orale ed aveva assistito la P. oltre un’ora dopo l’intervento, procedendo al controllo dell’emoglobina tramite pulsiossimetro nonché all’auscultazione del polmone. Attesa l’incerta individuazione della causa della morte, in difetto, da un lato, di chiari elementi caratterizzanti la polmonite ab ingestis e,dall’altro, in presenza del sottovalutato dato clinico (confermato invece dall’esame ecocardiografia) eseguito all’ingresso all’ospedale (omissis) ) circa la differenza di rapporto tra ventricolo destro e sinistro e la sussistenza di ronchi, di rantoli a medie e grosse bolle nonché di segni cerebrali non era possibile escludere che il decesso fosse stato conseguenza di embolia polmonare; donde l’inconfigurabilità del l’asserita mente errata diagnosi incidente anche sulla ritenuta colpevolezza del ricorrente.

 

Considerato in diritto

 

Ritiene il Collegio che preliminarmente – avuto riguardo al tempus commissi delicti di cui alla contestazione (dal marzo al (omissis) ), al titolo del reato (omicidio colposo) ed alla pena edittale per lo stesso prevista una volta concesse agli imputati le attenuanti generiche – occorre verificare se, alla data della odierna udienza, sia interamente decorso il termine massimo di prescrizione (sette anni e mezzo) cui bisogna por mente in applicazione sia della normativa previgente alla novella di cui alla legge n. 251 del 2005 sia all’attuale disciplina dell’istituto.

Ciò posto, deve prendersi atto dell’ormai intervenuto compimento del termine di prescrizione pur tenendo conto dei periodi di sospensione dello stesso, rilevati dagli atti: dal 12 luglio al 21 novembre 2006, nel corso del processo di primo grado, per l’astensione dei difensori e dal 15 al 27 maggio 2010, nel corso del giudizio d’appello, a seguito di istanza di rinvio avanzata dalla difesa. Ditalché, il termine massimo prescrizionale risulta ormai maturato il 22 marzo 2011 ovverosia in epoca precedente all’odierna udienza, pur calcolando il periodo di sospensione sopra indicato.

Tanto premesso, occorre adesso verificare se, avuto riguardo ai motivi dedotti dai ricorrenti in relazione alle argomentazioni svolte dalla Corte d’Appello di Lecce nell’impugnata sentenza, i ricorsi presentino profili di inammissibilità per la manifesta infondatezza delle doglianze ovvero perché basati su censure non deducibili in sede di legittimità, tali, dunque, da non consentire di rilevare l’intervenuta prescrizione (posto che si tratterebbe di causa originaria di inammissibilità).

Orbene, in esito a detta verifica, deve concludersi che entrambi i ricorsi non presentano connotazioni di inammissibilità essendo basati su doglianze attinenti a questioni non solo relative a prospettati vizi motivazionali ma anche concernenti questioni di nullità oltreché relative ai temi della colpa e dell’accertamento del nesso di causalità in materia di reati commissivi mediante omissione, previo richiamo a precedenti della giurisprudenza di questa Corte. Per altro verso, non sussistono le condizioni di legge per la sussumibilità del caso nella previsione dell’art. 129, comma 2 codice di rito, anche per quanto di seguito si dirà nell’esaminare la fattispecie ai fini civilistici.

È ben noto, difatti, sotto un profilo d’ordine generale e sistematico, che in presenza di una causa estintiva del reato, è precluso alla Corte di Cassazione un riesame dei fatti finalizzato ad un eventuale annullamento della decisione per vizi attinenti alla sua motivazione (sia con riferimento alle valutazioni del compendio probatorio, sia con riferimento al vaglio delle altre deduzioni). Il sindacato di legittimità ai fini dell’eventuale applicazione del secondo comma dell’art. 129 cod.proc.pen. deve essere circoscritto all’accertamento della ricorrenza delle condizioni per addivenire ad una pronuncia di proscioglimento nel merito con una delle formule prescritte: la conclusione può essere favorevole al giudicabile solo se la prova dell’insussistenza del fatto o dell’estraneità ad esso dell’imputato risulti evidente sulla base degli stessi elementi e delle medesime valutazioni posti a fondamento della sentenza impugnata, senza possibilità di nuove indagini ed ulteriori accertamenti che sarebbero incompatibili con il principio secondo cui l’operatività della causa estintiva, determinando il congelamento della situazione processuale esistente nel momento in cui è intervenuta, non può essere ritardata. Qualora, dunque, il contenuto complessivo della sentenza non prospetti, nei limiti e con i caratteri richiesti dall’art. 129 cod.proc.pen., l’esistenza di una causa di non punibilità più favorevole all’imputato, prevale l’esigenza della definizione immediata del processo. Secondo il consolidato orientamento della giurisprudenza di legittimità, qualora già risulti una causa di estinzione del reato, addirittura la sussistenza di una nullità (pur se di ordine generale) non è rilevabile nel giudizio di cassazione, ‘in quanto l’inevitabile rinvio al giudice di merito è incompatibile con il principio dell’immediata applicabilità della causa estintiva’ (in tal senso, ex plurimis: Sez. Un. 28/11/2001, Cremonese; Sez. Un. n. 35490/2009, Tettamanti).

L’impugnata sentenza deve essere pertanto annullata senza rinvio, ai fini penali, perché estinto il reato per prescrizione.

La declaratoria di estinzione del reato per intervenuta prescrizione comporta in ogni caso la necessità di esaminare le doglianze dei ricorrenti ai soli effetti delle disposizioni e dei capi della sentenza che concernono gli interessi civili (artt. 574, ultimo comma e 578 cod. proc. pen.). A tali fini civili entrambi i ricorsi devono essere rigettati, perché infondati.

Ricorso proposto da C.S.R.M. .

Osserva preliminarmente il Collegio, quanto al primo motivo di ricorso, che va esclusa ogni incidenza, agli effetti della valutazione dell’impugnazione a fini civili, dell’eccepita nullità della sentenza impugnata ex art. 522 codice di rito; eccezione comunque superata dalla declaratoria di estinzione del reato per prescrizione ed in ogni caso congruamente confutata dalla Corte distrettuale che ha sottolineato come la contestazione al prevenuto, della mancata apposizione del sondino naso – gastrico fosse riferita “a tutto l’arco temporale che si estende dal ricovero fino al momento dell’intervento’, eseguito il 31 marzo 2003 con la partecipazione dello stesso imputato.

Per quanto attiene alle altre doglianze dedotte, deve rilevarsi che la motivazione della sentenza impugnata (integrata da quella della pronunzia di primo grado dalla stessa confermata) è assolutamente congrua, esaustiva e coerente con le risultanze di fatto (cosiccome accertate dal collegio peritale e sopra riferite) anche in punto alla ritenuta sussistenza del nesso di causalità tra le omissioni ascritte all’imputato C.S. e l’evento (cfr. fgl. 16 retro e 17 – 27 e segg.). Pur dovendosi escludere la responsabilità dell’imputato in ordine alle condotte ed alle omissioni contestargli anteriormente al (omissis) al pari di quelle relative ai trattamento post – operatorio della paziente in ordine all’improvvida estubazione ed al ritardato ricovero della donna nel reparto di rianimazione del locale ospedale (di competenza esclusiva dell’anestesista), alla negligente ed imperita condotta dello stesso ricorrente, in veste di secondo chirurgo operatore, risalivano l’aver omesso di apporre alla paziente, prima dell’operazione, il sondino naso – gastrico quale ineludibile presidio terapeutico in caso di conclamata ostruzione intestinale e l’aver omesso l’eventuale differimento dell’intervento o di soprassedere allo stesso in mancanza della predisposizione di altro accorgimento idoneo ad evitare l’ingestione nelle vie aeree di materiala gastro – enterico, allo scopo di aver prima attuato l’integrale svuotamento gastrico ‘come imprescindibile attività prodromica dell’intervento” e quale cautela più che verosimilmente idonea ad evitare l’ingestione del materiale gastrico al momento dell’anestesia, tantopiù in presenza del conclamato episodio di vomito massivo sopravvenuto in fase di preparazione anestesiologica.

Né a tanto erano d’ostacolo particolari condizioni cliniche della paziente che avrebbero imposto di procedere con urgenza all’intervento, non essendo ‘documentato un pericolo di morte incipiente’. Poiché non è logicamente sostenibile, come infondatamente assume il ricorrente, che, il solo episodio ab ingestis (verificatosi nel corso della degenza in data 30 marzo 2003, come annotato nella cartella clinica) possa esser stato unicamente idoneo a determinare la morte della paziente (ovviamente ad essa avendo concausalmente contribuito anche quello – massivo – sopravvenuto il giorno dell’intervento, in fase di induzione dell’anestesia) non v’è dubbio che anche le suddette omissioni dovute al C.S. abbiano integrato altrettanti antecedenti causali dell’evento, allo stesso incombendo comunque la verifica delle condizioni della adeguata preparazione anestesiologica della paziente ai fini dell’esecuzione dell’intervento, fermo l’obbligo di procrastinarlo o comunque di soprassedere dallo stesso in caso contrario alla stregua del corretto svolgimento dell’attività medico – chirurgica in équipe (cfr. Sez. 4 n. 33619/2006; Sez. 4 n. 18548/2005). Significativa rilevanza, anche agli effetti della sussistenza del nesso eziologico, rivestono, sul piano controfattuale, le descritte omissioni sol che si consideri che i periti d’ufficio (cfr. fgl. 11 retro della sentenza impugnata) nella ‘catena patogenetica degli eventi che hanno a portato a morte fa P. ‘ hanno tra l’altro, incluso: n. 3 broncopolmonite ab ingestis preoperatoria; n. 4 ‘ab ingestis’ al momento dell’induzione dell’anestesia.

Ricorso proposto da M.F. .

Quanto al primo motivo di ricorso, vanno richiamate le osservazioni sopra esposte in relazione all’eccezione di nullità sollevata dall’altro ricorrente C.S. . Secondo un analogo ragionamento, deve escludersi possa avere incidenza, agli effetti della valutazione dell’impugnazione a fini civili, l’eccepita nullità della sentenza di primo grado ex art. 525, comma 2 codice di rito; eccezione comunque superata dalla declaratoria di estinzione del reato per prescrizione. In ogni caso la Corte distrettuale, a confutazione della medesima doglianza già dedotta con i motivi d’appello, ha sottolineato come il Giudice di prime cure, atteso il diniego all’utilizzazione delle deposizioni testimoniali assunte anteriormente al mutamento della persona fisica del giudicante, abbia proceduto alla rinnovazione delle prove, di fatto poi articolatasi con la conferma (come richiesto dal P.M.) delle precedenti dichiarazioni ‘in quanto atti legittimi del processo’, senzaché peraltro (come comprovato dal verbale dell’udienza 15 gennaio 2008) i difensori, eccezion fatta per la deposizione dell’ispettore di P.S. F. , alla suddette modalità di esame si fossero opposti, prestando quindi ad essa sostanziale acquiescenza.

Le ulteriori doglianze dedotte attengono ad – invero insistenti – vizi motivazionali della sentenza impugnata in punto alla responsabilità dell’imputato in veste di medico anestesista. Un primo profilo di colpa veniva già individuato dal Giudice di prime cure (cfr. fgl. 18 retro e 19 della sentenza impugnata) nell’omessa valutazione, per negligenza ed imperizia, del rischio anestesioloigico della paziente, affetta da occlusione intestinale. Il medico anestesista avrebbe dovuto pertanto procedere prima dell’intervento (salvo incombente pericolo di vita e di paziente non vigile: ipotesi escluse nel caso di specie) e previa adeguata anamnesi, all’indispensabile svuotamento del contenuto gastro-intestinale o attraverso la manovra di Sellick (atta ad impedire il passaggio in faringe del materiale contenuto in esofago e proveniente dallo stomaco grazie allo sbarramento prodotto, con l’applicazione con forza di due dita a livello della cartilagine cricoidea e dello sfintere esofageo superiore) o mediante l’apposizione di sondino naso – gastrico prima dell’induzione dell’anestesia. L’imputato ebbe invece ad ammettere l’addebito in sede di esame dibattimentale. Riferì invero di aver confidato nell’opinione espressa dai colleghi chirurghi (che condivise) che avevano escluso la necessità di apporre alla paziente il sondino naso – gastrico (la cui mancanza l’aveva invero stupito dopo aver appreso che erano in procinto di operare la donna d’urgenza perché colpita da occlusione intestinale) ‘perché l’occlusione era bassa’. Il che ovviamente non valeva ad escluderne la responsabilità per le colpose omissioni, addebitategli. L’anestesista aveva inoltre omesso di tener conto degli episodi pregressi di vomito e di aspirazione ab ingestis con presenza di focolai broncopneumonici e di versamento pleurico, già evidenziati dalla TAC effettuata il (omissis) ed anche dallo stesso esame strumentale eseguito poco prima dell’intervento. Date siffatte emergenze, prima di indurre l’anestesia, il M. avrebbe dovuto assicurarsi dell’integrale svuotamento dello stomaco e dell’esofago in prevenzione del vomito indotto dall’anestesia e della sopravveniente polmonite ab ingestis. Incorrendo altresì in negligenti omissioni, l’imputato aveva mancato di assistere la paziente nella fase post – operatoria, allontanandosi dalla clinica dopo l’intervento, previa esecuzione dell’estubazione nonostante la presenza di rantoli e di rumori polmonari. La Corte d’appello ha condiviso le suddette argomentazioni (sostanzialmente facendole proprie) ed in particolare, a confutazione delle censure proposte dal ricorrente, ha escluso ogni verosimiglianza alla prospettata ricostruzione alternativa della causa mortis asseritamente riconducibile ad embolia polmonare, invero smentita dall’esito dell’istruttoria e dal referto autoptico in cui vengono descritte le condizioni dei polmoni a seguito di ‘ab ingestio”, pervenendo quindi a riaffermare la relazione concausale delle stesse rispetto all’evento.

Al rigetto del ricorso agli effetti civili consegue la condanna dei ricorrenti alla rifusione in favore delle parti civili: P.M. e Ca.Ad. delle spese relative a questo giudizio che si liquidano in complessivi Euro 2.500,00, oltre accessori come per legge.

P.Q.M.

Annulla senza rinvio ai fini penali, la sentenza impugnata, perché il reato è estinto per prescrizione.

Rigetta i ricorsi ai fini civili e condanna i ricorrenti alla rifusione in favore delle parti civili: P.M. e Ca.Ad. le spese di questo giudizio, che liquida in Euro 2.500,00, oltre accessori come per legge.

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Errore medico. Cassazione 10055/2011: il medico risponde per errata diagnosi e ha l’obbligo di informare il paziente. Consenso informato del medico

Corte di Cassazione, 23 maggio 2014 n. 11522, Responsabilità del medico per il  ritardo nella diagnosi di un tumore: i parenti del paziente deceduto, hanno diritto al risarcimento del danno biologico iure hereditatis.

Errore medico onere prova, cassazione n. 18341/13:

 «…con riferimento al primo ed al secondo motivo, la sentenza impugnata si rivela in armonia con il consolidato orientamento di questa S. C. secondo cui, nei giudizi di risarcimento del danno causato da attività medica, l’attore ha l’onere di allegare e di provare l’esistenza del rapporto di cura, il danno ed il nesso causale, mentre ha l’onere di allegare (ma non di provare) la colpa del medico; quest’ultimo, invece, ha l’onere di provare che l’eventuale insuccesso dell’intervento, rispetto a quantoconcordato o ragionevolmente attendibile, è dipeso da causa a sè non imputabile (Cass. n. 17143/2012). Pertanto, è il danneggiato che agisce per l’affermazione della responsabilità del medico, che ha l’onere di provare la sussistenza di un valido nesso causale tra fatto del sanitario e danno. Solo fornita tale prova in merito al nesso di causalità, è onere del medico, ai sensi dell’art. 1218 c.c., dimostrare  la scusabilità della propria condotta (Cass. n. 12686/2011)».

Corte di Cassazione, 23 maggio 2014 n. 11522, Responsabilità del medico per il  ritardo nella diagnosi di un tumore: i parenti del paziente deceduto, hanno diritto al risarcimento del danno biologico iure hereditatis.

 

La Corte di Cassazione, con la citata sentenza, ha ribaltato tale decisione affermando che “l’omissione della diagnosi di un processo morboso terminale, anche se si tratta di un male incurabile e sul quale sia possibile intervenire soltanto con un intervento palliativo, determinando un ritardo della possibilità di esecuzione di tale intervento, cagiona al paziente un danno alla persona per il fatto che nelle more egli non ha potuto fruire di tale intervento e, quindi, ha dovuto sopportare le conseguenze del processo morboso e particolarmente il dolore, posto che la tempestiva esecuzione dell’intervento palliativo avrebbe potuto, sia pure senza la risoluzione del processo morboso, alleviare le sue sofferenze“.

Dunque, anche a fronte di una malattia terminale ed inguaribile, l’omessa diagnosi oppure la diagnosi non tempestiva cagiona comunque al paziente un danno alla propria persona, per il semplice fatto che è stato costretto a dover sopportare per intero le gravissime conseguenze della malattia stessa, con le relative sofferenze, le quali avrebbero potuto essere quanto meno alleviate.

 

Nel caso trattato ciò ha comportato un“danno da perdita di chances”, ossia la mancata possibilità (la chance, appunto) di vivere meglio e più a lungo durante il decorso della malattia, grazie alle cure palliative.

Cass., 13 febbraio 2015, n. 2854

In tema di responsabilità medica, l’obbligo del consenso informato attiene all’informazione circa le prevedibili conseguenze del trattamento cui il paziente viene sottoposto, e in particolare al possibile verificarsi, in conseguenza dell’esecuzione del trattamento stesso, di un aggravamento delle condizioni di salute del paziente, al fine di porre quest’ultimo in condizione di consapevolmente consentire al trattamento sanitario prospettatogli. Ne deriva che l’acquisizione da parte del medico del consenso informato costituisce prestazione altra e diversa da quella dell’intervento medico richiestogli, assumendo autonoma rilevanza ai fini dell’eventuale responsabilità risarcitoria in caso di mancata prestazione da parte del paziente.

Cass., 13 maggio 2014, n. 10317

La Corte di Cassazione, confermando le decisioni di primo e secondo grado, ha rigettato il ricorso promosso contro una AUSL locale e teso al risarcimento del danno subíto da una paziente a séguito di un’interruzione volontaria di gravidanza (asseritamente) mal eseguita. In particolare la Corte conferma l’orientamento che fa rientrare la responsabilità medica nell’alveo della responsabilità contrattuale, con conseguente riparto dell’onere della prova tra la parti e, nella fattispecie in analisi, conferma la decisione di secondo grado che si era adeguata a tali princípi (non potendo valutare il merito della decisione ed i fatti del caso). La Corte, infine ribadisce che «l’inadempimento rilevante nell’àmbito dell’azione di responsabilità per risarcimento del danno, nelle obbligazioni dette “di comportamento”, come quelle che qui rilevano, non è qualunque inadempimento, ma solo quello che costituisce causa (o concausa) e efficiente del danno; il che comporta, in primis, la necessità della parte istante di allegare un inadempimento, per cosí dire, qualificato e cioè astrattamente efficiente alla produzione del danno».

Cass., 6 giugno 2014, n. 12830

La Corte di Cassazione sottolinea la necessità e la rilevanza di una corretta e puntuale informativa in favore del paziente che si sottopone ad interventi di chirurgia estetica non necessari, tesa a favorire la scelta del paziente in merito all’an dell’intervento (ossia la decisione sul sottoporsi o meno all’intervento). Diverso è, invece, il caso di interventi chirurgici resi necessari ai fini della tutela del diritto alla salute, costituzionalmente garantito.

Cass., 30 maggio 2014, n. 12264

La Corte di Cassazione sottolinea la rilevanza di un’adeguata informativa alla gestante in caso di malformazioni del feto. Infatti, secondo la Corte esiste un evidente nesso di causalità tra la decisione della donna di interrompere la gravidanza e la corretta informativa su eventuali malformazioni del feto tali da «incidere sulla estrinsecazione della personalità del nascituro».

 

Informazione su malformazione, cassazione n. 7269/2013:

 

AFFERMA LA SUPREMA CORTE :

 

«Non v’ha dubbio che il primo bersaglio dell’inadempimento del medico è il diritto dei genitori di essere informati, al fine, indipendentemente dall’eventuale maturazione delle condizioni che abilitano la donna a chiedere l’interruzione della gravidanza, di prepararsi psicologicamente e, se del caso, anche materialmente, all’arrivo di un figlio menomato. E la richiesta dei corrispondenti pregiudizi deve ritenersi consustanzialmente insita nella domanda di risarcimento dei danni derivati dalla nascita, quali il danno biologico in tutte le sue forme e il danno economico, che di quell’inadempimento sia conseguenza immediata e diretta in termini di causalità adeguata (confr. Cass. civ. 1 dicembre 1998, n. 12195).17 Altrettanto non può dirsi, invece, in ordine ai pregiudizi asseritamente subiti dal figlio e dai suoi genitori, per non avere beneficiato di adeguati e tempestivi interventi atti a migliorare, o quanto meno a non aggravare il gravissimo handicap dal quale è risultato affetto il bambino.Trattasi invero di questione assolutamente nuova, in quanto completamente ignorata nella sentenza impugnata. Ne deriva che i ricorrenti avrebbero dovuto dedurre e dimostrare, con la precisione richiesta dall’osservanza del criterio dell’autosufficienza del ricorso per cassazione, che essa era già compresa nel thema decidendum del giudizio di appello. Nell’assenza di qualsivoglia allegazione al riguardo, ogni considerazione in ordine alla correttezza, in parte qua, della valutazione del giudice di merito è irrimediabilmente preclusa».

 

 

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