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PRONTO SOCCORSO COMPORTAMENTO OMISSIVO DANNO MALASANITA’

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PRONTO SOCCORSO COMPORTAMENTO OMISSIVO DANNO MALASANITA’

CAUSALITA’ OMISSIVA  DEL PRONTO SOCCORSO, CIOE’ IL PRONTO SOCCORSO NON HA ADOPERATO TUTTI GLI STRUMENTI UTILI E ATTENZIONI A FARE UNA CORRETTA DIAGNOSI

SUCCO CENTRALE  sentenza numero 14511.2020, resa dalla IV Sezione penale della Corte di Cassazione

 

A tal proposito merita di essere richiamato l’indirizzo di questa Corte, in base al quale il rapporto di causalità tra omissione ed evento non può ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilità statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di elevata probabilità logica, che, a sua volta, deve essere fondato, oltre che su un ragionamento deduttivo basato sulle generalizzazioni scientifiche, anche su un giudizio di tipo induttivo circa il ruolo salvifico della condotta omessa, elaborato sull’analisi della caratterizzazione del fatto storico e focalizzato sulle particolarità del caso concreto (così ex multis Sez. 4, Sentenza n. 26491 del 11/05/2016, Ceglie, Rv. 267734). Tale impostazione, frutto della elaborazione di principi sviluppatisi a partire dalla nota sentenza a Sezioni unite Franzese (Sez. U, Sentenza n. 30328 del 10/07/2002, Rv. 222139 – 01) impone che, ai fini della determinazione del decorso causale, la condizione che ha determinato l’evento debba essere individuata con elevato grado di credibilità razionale sulla base della valutazione delle circostanze del caso e previa esclusione dell’efficienza causale di alternativi meccanismi eziologici.

Ebbene, nel percorso argomentativo seguìto dalla Corte distrettuale, siffatta indagine è stata adeguatamente condotta, avendo i Giudici di merito evidenziato che il comportamento serbato dal ricorrente si è posto quale condizione necessaria dell’evento, tenuto conto di tutte le circostanze concrete del fatto enunciate nella motivazione (età anagrafica non elevata del paziente; assenza di significative patologie pregresse; stadio della patologia, che era ancora in una fase di insorgenza al momento dell’ingresso del paziente al Pronto soccorso). Non si individuano pertanto le incongruenze evidenziate nel ricorso con riferimento alla complessiva ricostruzione del rilievo causale del comportamento addebitato al [omissis], sia in relazione agli addebiti di colpa elevati a suo carico in relazione all’evento verificatosi, sia in relazione all’accertamento della portata salvifica della condotta che egli avrebbe dovuto tenere nell’occorso.

Deve evidenziarsi, a questo proposito, che il Giudice non è tenuto a prevedere e descrivere tutte le circostanze che si inseriscono nella concatenazione causale a cui è legato un determinato evento nella fenomenologia umana, dovendo offrire una risposta che valga correttamente, sul piano logico, ad escludere decorsi eziologici alternativi suscettibili di provocare in via autonoma quell’evento (art. 41 cod. pen.).

PRONTO SOCCORSO COMPORTAMENTO OMISSIVO DANNO MALASANITA’
PRONTO SOCCORSO COMPORTAMENTO OMISSIVO DANNO MALASANITA’

In tema di colpa professionale medica, specie con riferimento alle condotte omissive, l’interpretazione giurisprudenziale, da sempre caratterizzata da notevole e costante evoluzione, si è, negli ultimi anni attestata sui principi elaborati dalla Sezioni Unite di questa Corte che, con la sentenza del 10.7.02 (Franzese) hanno affermato che: “Nel reato colposo omissivo improprio il rapporto di causalità tra omissione ed evento non può ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilità statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, sicché esso è configurabile solo se si accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l’azione che sarebbe stata doverosa ed esclusa l’interferenza di decorsi causali alternativi, l’evento, con elevato grado di credibilità razionale, non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva”. Le Sezioni Unite, quindi, hanno escluso che, ai fini dell’individuazione del nesso causale, si possa far riferimento esclusivamente o prevalentemente a dati statistici o a criteri a struttura probabilistica. Non dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica può, dunque, trarsi la conferma, o meno, della sussistenza del nesso di causalità. Sulla scia dei richiamati principi, è stato, altresì, precisato che l’individuazione del nesso causale non può avvenire in termini di certezza oggettiva, bensì di “certezza processuale”. Il giudice, quindi, pur partendo dalle leggi scientifiche, e statistiche in particolare, è tenuto a verificarne l’adattabilità al caso concreto, prendendo in esame tutte le circostanze di fatto disponibili sì che, nella complessiva valutazione della vicenda e, tenuto conto della eventuale interferenza di fattori estranei, possa, o meno, ritenersi processualmente certo che la condotta omissiva del sanitario sia stata condizione necessaria dell’evento lesivo con “alto o elevato grado di credibilità razionale” o “probabilità logica”.

PRONTO SOCCORSO COMPORTAMENTO OMISSIVO DANNO MALASANITA’
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  • A proposito della valutazione del nesso di causalità materiale, Corte di Cass., ord. n. 27612/20 ha da ultimo ribadito che: “Nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, è onere del paziente dimostrare l’esistenza del nesso causale, provando che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del ‘più probabile che non’, causa del danno, sicché, ove la stessa sia rimasta assolutamente incerta, la domanda deve essere rigettata (Cass. Sez. 3, Sentenza n. 3704 del 15/02/2018, Rv. 647948 – 01; nel medesimo senso, ex plurimis: Sez. 3, Sentenza n. 18392 del 26/07/2017, Rv. 645164 – 01; Sez. 3, Ordinanza n. 21008 del 23/08/2018, Rv. 650183 – 01; Sez. 3, Ordinanza n. 26700 del 23/10/2018, Rv. 651166 – 01; Sez. 3, Sentenza n. 27606 del 29/10/2019, Rv. 655640 – 02; Sez. 3, Sentenza n. 28991 del 11/11/2019, Rv. 655828 – 01)“.
  • Più nel dettaglio: “In tema di responsabilità civile aquiliana, il nesso causale è regolato dal principio di cui agli artt. 40 e 41 cod. pen., per il quale un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, nonché dal criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla base del quale, all’interno della serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non appaiano – ad una valutazione ‘ex ante’ – del tutto inverosimili, ferma restando, peraltro, la diversità del regime probatorio applicabile, in ragione dei differenti valori sottesi ai due processi: nel senso che, nell’accertamento del nesso causale in materia civile, vige la regola della preponderanza dell’evidenza o del ‘più probabile che non’, mentre nel processo penale vige la regola della prova ‘oltre il ragionevole dubbio’” (Corte di Cass., Sez. Un., sent. n. 576/08).
  • Tale metro di giudizio non cambia nella causalità omissiva: “La positiva valutazione sull’esistenza del nesso causale tra omissione ed evento presuppone che si accerti che l’azione omessa, se fosse stata compiuta, sarebbe stata idonea ad impedire l’evento dannoso ovvero a ridurne le conseguenze, e non può esserne esclusa l’efficienza soltanto perché sia incerto il suo grado di incidenza causale. Questo accertamento a contrario o ‘controfattuale’ si deve svolgere in base al principio della cd. preponderanza dell’evidenza o del ‘più probabile che non’” (Corte di Cass., sent. 20996/12).
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CORRETTO RAGIONAMENTO DELLA IMPORTANTE SENTENZA TRIBUNALE DI OBLGONA SU MANCATA DIAGNOSI E APPROFONDITA DIAGNOSI PRONTO SOCCORSO

AVVOCATO ESPERTO OTTENIMENTO DANNI GRAVI CASI DI MALASANITA’ BOLOGNA VENEZIA PADOVA ROVIGO VICENZA TREVISO VERONA 

 

DIAGNOSI INCOMPLETA E SUPERFICIALE PRONTO SOCCORSO

DIAGNOSI PS

  1. Precordialgia con irradiazione al collo ed arti superiori” (Doc. 1 attore). Da qualche tempo, infatti, il paziente accusava dolori al petto durante gli sforzi fisici, dopo i pasti e in occasione di eventi stressanti.
  2. Al P.S. l’X veniva sottoposto all’e.c.g., da cui non risultavano “alterazioni acute in atto“, ad ecografia addominale, che riscontrava calcolo della colecisti, e a prelievi ematici, con risultati nella norma. L’orientamento diagnostico all’atto della dimissione, avvenuta la notte seguente, era “bruciore retrosternale in verosimile reflusso gastroesofageo“; venivano dunque prescritti “dieta alimentare leggera” ed “eventuale terapia antireflusso“, con rinvio al medico curante (Doc. 2).
  3. In data 12-7-15, mentre stava nuotando nel mare di Terracina, X era colpito da un arresto cardio-circolatorio: riusciva a portarsi faticosamente a riva, dove veniva soccorso dai presenti con oltre venti minuti di massaggio cardiaco e respirazione assistita; un elicottero portava un defibrillatore sul posto, che dopo diverse scariche elettriche riusciva a far ripartire il ritmo cardiaco; il paziente veniva, quindi, prima condotto all’Ospedale di Terracina e, poi, trasferito in quello di Latina, dove era sottoposto con successo ad angioplastica con impianto di stent medicato. In data 21-7-15 i medici dimettevano l’odierno attore, il quale riportava multiple fratture alle coste di sinistra e una polmonite ab ingestis, causate dalle manovre di rianimazione (Docc. 3-5).
  4. L’attore, infatti, ha sostenuto che, a causa dell’arresto cardiocircolatorio e dei conseguenti pregiudizi, avrebbe perso l’occasione di diventare responsabile di tutta la rete vendita della Cesari s.r.l., la concessionaria di motociclette, della quale egli è agente di commercio fin dal 1995. A tal fine, la difesa ha prodotto le lettere d’incarico e gli attestati dei corsi prodromici all’assunzione del ruolo dirigenziale, nonché chiesto l’assunzione di testi. La pretesa è stata quantificata nella comparsa conclusionale (sebbene solo a titolo di “proposta”) in € 147.750, calcolati capitalizzando la retribuzione prevista dal contratto collettivo dei dirigenti del commercio.
  5. Non è necessario dilungarsi in questa sede sull’alternativa tra la tesi eziologica della chance e quella ontologica (oggi preferita in maggioranza), dato che, sul punto, il responso della c.t.u. è stato il seguente: “Con riferimento a questa componente non pare sussistano chiari indicatori che possano supportare una ricaduta pregiudizievole del danno biologico sull’efficienza lavorativa del signor X. A quanto risulta egli è inquadrato come un libero professionista ed ha mantenuto l’impiego prevalente. Non pare agevole offrire contributi di tipo medico legale che possano supportare la dichiarata (vd. atti) contrazione di guadagno e la perdita di chance di avanzamento di carriera come dovute agli eventi di causa. Infatti, l’incidenza delle alterazioni psicoemotive a determinare un’oggettiva, concreta riduzione della performance lavorativa appare sfumata. Non vi è un impedimento alla guida del mezzo né vi sono restrizioni alla conduzione di veicoli (la patente è in vigore e non pare abbia limitazioni). Il signor X afferma credibilmente che per un certo periodo vi è stata una compromissione su base soggettiva psicoemotiva a tale funzione; sull’oggi egli si limita a dichiarare che ad oggi “tende” a non prendere volentieri l’auto da solo. Si fa menzione di una maggiore irritabilità nella relazione con la clientela, ma quanto di ciò sia dovuto al fatto di essere portatore d’una cardiopatia ischemica con cui dover in ogni caso fare i conti (riducendo anche i ritmi di vita e lavoro per contenere lo stress, come spontaneamente dichiarato); o quanto di ciò sia dovuto all’esperienza di aver avuto un arresto cardiaco altrimenti evitabile, è davvero difficile dire. Difficile, poi, che il medico legale possa accertare se la maggiore irritabilità e il vissuto di una minor compliance ai ritmi che il lavoro impone possa aver determinato in concreto comportamenti diversi e inopportuni con la clientela, fonte di minore efficienza lavorativa o di problematiche concrete. Insomma, vi sono pochi elementi clinici oggettivi e troppi elementi soggettivi-circostanziali ad influenzare la dinamica e il comportamento lavorativo, per i quali il CTU non ritiene di poter offrire elementi di supporto che abbiano un minino di contenuto tecnico ai fini della richiesta quantificativa su cui dunque si rimette al Giudice” (pagg. 27-28).
  6. La difesa attorea evidenzia come il brano riportato si limiti a negare la valutabilità medico-legale della perdita di chance; tuttavia, nello stralcio si afferma anche chiaramente che gli eventi per cui è causa non hanno comportato ricadute dirette sulla capacità lavorativa di X. Gli ostacoli alla professione possono imputarsi invece: da un lato, alla patologia ischemica, la quale di per sé consiglia una riduzione dei ritmi di vita e, quindi, anche lavorativi; dall’altro, a prudenza e timori forse in parte eccessivi. Si precisa, peraltro, che ciò non contraddice l’affermata sussistenza del nesso causale tra l’arresto cardiaco e la contrazione delle attività ludico-motorie: un conto, infatti, è praticare sport “estremi”, un altro progredire in una professione che, all’evidenza, non richiede specifiche doti fisiche.
  7. A fronte dunque di tale presa di posizione del consulente, si conferma la superfluità della prova testimoniale richiesta e non si ravvisano i presupposti per riaprire l’istruttoria.

COMPORTAMENTO OMISSIVO PRONTO SOCCORSO

1 Scrivono i c.t.u.: “Le Linee Guida di diagnostica comprendono una serie di esami di primo livello, da eseguire in tutti i pazienti sintomatici per dolore toracico che si presentino in PS; vi sono compresi ECG, dosaggio degli enzimi cardiospecifici (troponina in particolare) e, in caso di negatività, esami di secondo livello quali test ergometrico, scintigrafia da sforzo, eco stress ecc. Tali accertamenti sono tanto più indispensabili quanto più il quadro clinico sia sospetto per una sindrome coronarica. Per il caso in esame, sulla base del clinical chest pain score (Tab. 1) la sintomatologia riferita dal paziente presentava indubbiamente caratteristiche tipiche per angina pectoris (dolore retrosternale +3, irradiazione al collo ed arti superiori +1, come riportato nel verbale di accesso in PS). Peraltro il medico curante aveva giustamente valorizzato tale sintomatologia ed indirizzato immediatamente il paziente in PS, per una valutazione specialistica. Risulta quindi francamente incomprensibile come il medico del PS, di fronte ad un quadro clinico e sintomatologico altamente suggestivo per sindrome coronarica, nonostante una precisa indicazione del curante, abbia optato per una diagnosi alternativa, omettendo di eseguire tutti gli accertamenti chiaramente indicati nelle linee guida di diagnostica differenziale del dolore toracico. Il fatto che l’ecg eseguito in PS, in assenza di sintomi, risultasse negativo, non esclude assolutamente la diagnosi di sindrome coronarica; soprattutto, non esenta il medico dall’eseguire gli ulteriori accertamenti previsti, quali dosaggio della troponina ed eventualmente programmazione di accertamenti di secondo livello, quale il test ergometrico. In termini di nesso causale tra il comportamento omissivo del medico di PS e l’evento infartuale occorso in data 12/7 sussiste relazione, poiché con alta probabilità un percorso diagnostico completo, eseguito secondo le vigenti linee guida, avrebbe consentito una diagnosi corretta ed un trattamento adeguato. Ciò avrebbe consentito di prevenire successivi eventi acuti” (pagg. 23 e ss.).

Il caso di specie deve essere inquadrato nella colpa omissiva: aderendo alla surriferita teoria normativa, infatti, si deve constatare come il personale sanitario, prima ancora di aver optato per una diagnosi errata, non ha effettuato gli approfondimenti prescritti dalle linee guida (norma di comando e non di +divieto). Il c.d. giudizio controfattuale è rappresentato proprio dal dosaggio della troponina, dal test ergometrico, dalla scintigrafia da sforzo e dall’eco stress: con un elevato grado di probabilità, si può affermare che questi accertamenti avrebbero consentito di pervenire alla diagnosi, poi, rivelatasi corretta e, quindi, di ridurre con adeguati trattamenti – per quanto possibile alle attuali conoscenze – il rischio di eventi acuti come quello poi verificatosi (sull’omissione di controlli doverosi in presenza di una diagnosi differenziale, cfr. anche la recentissima Corte di Cass. pen., sent. n. 12968/21).

Si può ritenere accertato, dunque, il nesso di causalità tra il comportamento tenuto dal personale medico del P.S. in data 15-4-15 e gli eventi di danno di cui alle precedenti lettere da a) a g). Si aggiunga, peraltro, che quand’anche X avesse dovuto sottoporsi “ad una semplice procedura elettiva di rivascolarizzazione coronarica monovasale quale quella che sarebbe stata attuata invece in conseguenza di una corretta gestione clinica“, i pregiudizi sarebbero stati certamente ridotti, se non proprio esclusi (pag. 25).

LE CONCLUSIONI

Il Giudice, definitivamente pronunciando, disattesa o assorbita ogni diversa istanza o eccezione, accoglie la domanda principale e per l’effetto condanna l’Azienda Usl di Bologna a pagare a X:

1) a titolo risarcitorio: € 31.491 per invalidità permanente; € 4.032 per invalidità temporanea; € 800 per danno patrimoniale; rivalutazione e interessi come in motivazione;

2) le spese legali del procedimento di mediazione e del presente giudizio, liquidate in complessivi € 8.784, oltre a spese generali nella misura del 15%, c.p.a. ed i.v.a come per legge; nonché € 120 di spese imponibili ed € 886 di spese esenti;

3) le spese anticipate per c.t.u. e c.t.p., pari a € 2800.

 

TRIBUNALE ORDINARIO di BOLOGNA

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

TERZA SEZIONE CIVILE

Il Tribunale, nella persona del Giudice dott. Pietro Iovino

ha pronunciato la seguente

SENTENZA

nella causa civile di I Grado iscritta al n. r.g. 7872/2019 promossa da:

X (C.F. ***), con il patrocinio dell’avv. PASCERI ORIETTA e dell’avv. DONATI GIOVANNI (***) VIA ALESSANDRINI, 17 40100 BOLOGNA; elettivamente domiciliato in VIA DELLA ZECCA 2 40100 BOLOGNA presso il difensore avv. PASCERI ORIETTA

ATTORE/I

contro

  • AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE DI BOLOGNA, (C.F. ***), con il patrocinio dell’avv. CECUTTA ARIANNA, elettivamente domiciliato in VIA CASTIGLIONE, 29 – UFF. LEG. U.S.L. 40124 BOLOGNA presso il difensore avv. CECUTTA ARIANNA
  • CONVENUTO/I
  • CONCLUSIONI: In vista dell’udienza del 29-1-21, tenutasi con trattazione scritta:
  • L’ATTORE formulava le proprie conclusioni con note del 23-1-21, nei seguenti termini:
  • “Nel merito, ritenuta la responsabilità extracontrattuale, per negligenza, e/o imperizia e/o imprudenza dei sanitari, dipendenti, AUSL di Bologna, che ebbero in cura X il 15 aprile 2015, e, conseguentemente, la responsabilità contrattuale ex art. 1228 c.c. dell’AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE DI BOLOGNA, in persona del legale rappresentante p.t., – con sede in Bologna, via Castiglione n. 29, per errore diagnostico e terapeutico, recependo sul punto in toto la ctu disposta, previo accertamento della sussistenza, nel caso di specie, del reato di lesioni colpose gravi, previa altresì declaratoria che dal sinistro de quo è residuata nell’attore una invalidità permanente incidente sull’integrità psicofisica nella misura del 12% (o diversa ritenuta di giustizia) nonché una inabilità temporanea al 10% di 86 gg., una inabilità temporanea totale di 10 gg, una inabilità temporanea parziale al 75% di gg. 10, parziale al 50% di gg. 10 e parziale al 25% di ulteriori gg. 10 (o di quella durata che sarà ritenuta di giustizia), previo, altresì, accertamento che il sinistro de quo ha comportato danni da sofferenza incidenti in misura ordinaria sul danno temporaneo e in misura medio elevata sul danno permanente per il drammatico arresto cardiocircolatorio, nonché sulla sfera dinamico esistenziale dell’attore costituenti un quid pluris rispetto a quelli ordinari intrinseci al grado di menomazione, il tutto come riconosciuto dalla ctu disposta; CONDANNARE l’AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE DI BOLOGNA, in persona del legale rappresentante p.t., con sede in VIA CASTIGLIONE 29 40122 BOLOGNA, C.F. e PARTITA IVA 02406911202, pec: protocollo@pec.ausl.bologna.it per tutti i motivi e causali dedotti e per qualsivoglia altra ragione o nuova voce di danno elicitandi in corso di causa, a pagare ad X ut supra, la somma di € 61.357,03 a titolo di danno non patrimoniale, € 902 a titolo di danno patrimoniale emergente, oltre il danno da perdita di chance, da liquidarsi in via equitativa ai sensi dell’art. 1226 c.c., oltre rivalutazione monetaria, e interessi legali dal dì del dovuto all’ effettivo saldo, ivi compresi interessi ex art. 1284, 4° comma c.c.. Con vittoria di spese, compensi professionali, spese generali 15% ex l.p. e accessori di legge, anche della fase stragiudiziale e di mediazione obbligatoria, oltre il rimborso delle spese di ctu (€ 2.000,00) e di ctp della fase processuale (€ 400,00 De Trizio, € 400,00 specialista cardiologo dott. Zennaro). Fatti salvi i diritti di rivalsa Inps-Inail. Previa, occorrenda, rimessione della causa in istruttoria per l’ammissione dei capitoli di prova, preceduti da “Vero che” dedotti dal numero 28 al n. 33 della memoria istruttoria n. 2 ex art. 183, comma sesto c.p.c. relativi alla incidenza della menomazione invalidante sulla capacità lavorativa specifica e perdita di chance, che per comodità si riportano [OMISSIS]“.
  • LA CONVENUTA precisava le proprie conclusioni con note del 22-1-21, come segue:
  • “Voglia l’Ill.mo Giudice adìto, ogni contraria domanda, eccezione e deduzione respinta: – respingere la domanda attorea come formulata in atti; – per l’ipotesi in cui il giudice ritenga di aderire alle risultanze della consulenza tecnica, respingere tutte le pretese nell’an e nel quantum ingiustificate e non provate; – con vittoria o compensazione delle spese di lite per l’ipotesi di parziale accoglimento della domanda attorea“.
  • SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
  1. Con atto di citazione con atto di citazione del 9-5-19 si esponeva quanto segue.
  • In data 15-4-15, X si recava al Pronto Soccorso dell’Ospedale Maggiore di Bologna dietro prescrizione del proprio medico curante, per l’esecuzione urgente di un elettrocardiogramma, con il seguente quesito diagnostico: “Precordialgia con irradiazione al collo ed arti superiori” (Doc. 1 attore). Da qualche tempo, infatti, il paziente accusava dolori al petto durante gli sforzi fisici, dopo i pasti e in occasione di eventi stressanti.
  • Al P.S. l’X veniva sottoposto all’e.c.g., da cui non risultavano “alterazioni acute in atto“, ad ecografia addominale, che riscontrava calcolo della colecisti, e a prelievi ematici, con risultati nella norma. L’orientamento diagnostico all’atto della dimissione, avvenuta la notte seguente, era “bruciore retrosternale in verosimile reflusso gastroesofageo“; venivano dunque prescritti “dieta alimentare leggera” ed “eventuale terapia antireflusso“, con rinvio al medico curante (Doc. 2).
  • Quest’ultimo procedeva con la prescrizione di tale terapia, che veniva seguita dal paziente senza tuttavia trarne beneficio. In seguito, un sostituto del medico di base raccomandava l’esecuzione di una gastroscopia, che parimenti non dava esiti significativi.
  • In data 12-7-15, mentre stava nuotando nel mare di Terracina, X era colpito da un arresto cardio-circolatorio: riusciva a portarsi faticosamente a riva, dove veniva soccorso dai presenti con oltre venti minuti di massaggio cardiaco e respirazione assistita; un elicottero portava un defibrillatore sul posto, che dopo diverse scariche elettriche riusciva a far ripartire il ritmo cardiaco; il paziente veniva, quindi, prima condotto all’Ospedale di Terracina e, poi, trasferito in quello di Latina, dove era sottoposto con successo ad angioplastica con impianto di stent medicato. In data 21-7-15 i medici dimettevano l’odierno attore, il quale riportava multiple fratture alle coste di sinistra e una polmonite ab ingestis, causate dalle manovre di rianimazione (Docc. 3-5).
  • 1.1 Fallito il tentativo di mediazione esperito dinanzi all’Ordine degli Avvocati di Bologna (Doc. 10), X, quindi, conveniva in giudizio l’Azienda Usl di Bologna per sentirla condannare al risarcimento dei danni patiti a causa della pretesa malpractice.
  • Assumeva, infatti, la difesa, producendo sub Doc. 6 una relazione medico-legale a firma del Dott. De Trizio, che il personale medico del P.S., posto dinanzi alla diagnosi differenziale tra disturbo cardiaco e gastroenterico, avesse trascurato i necessari approfondimenti sul primo; in particolare, non avesse effettuato il dosaggio della troponina, un enzima cardiospecifico.
  • Inoltre, l’attore lamentava conseguenze psichiche derivanti dall’evento traumatico vissuto, definiti nella consulenza di parte sub Doc. 7, redatta dal Dott. Cerisoli, come “disturbo dell’adattamento con aspetti emotivi misti, di tipo cronico, qualificabile di entità medio-grave“. In concreto, l’attore aveva sviluppato il timore che episodi analoghi a quello vissuto potessero ripetersi e, di conseguenza, tendeva a limitare le proprie attività quotidiane per non esporsi al relativo pericolo.
  • A causa di tale peggioramento della salute, la difesa assumeva ancora che l’attore avesse perso l’occasione di diventare responsabile di tutta la rete di vendita della Cesari s.r.l., la concessionaria di motociclette, della quale egli è agente di commercio fin dal 1995 (Docc. 14-23). Chiedeva, pertanto, il ristoro da perdita di chance lavorative.
  1. Con memoria del 22-7-19 si costituiva in giudizio l’Azienda Usl di Bologna, sostenendo che, a fronte degli esami clinici eseguiti in P.S., il cui esito era negativo, non fossero indicati ulteriori accertamenti e che, pertanto, l’evento infartuale con le relative conseguenze non fosse ascrivibile all’omissione diagnostica.
  2. A seguito dello scambio delle memorie ex art. 183 co. 6 c.p.c., con ordinanza del 17-12-19 il giudice rigettava l’istanza attorea di prova orale, ammettendo invece la richiesta consulenza tecnica d’ufficio; affidata ai Dottori Silvia Tambuscio e Paolo Cardaioli.
  • All’esito del deposito della CTU la causa era avviata a decisione sulle rassegnate conclusioni e concessi i richiesti termini ex art. 190 c.p.c. nella estensione massima.
  • 3.1 L’attore depositava comparsa conclusionale in data 23-2-21, riducendo da € 902 a € 800 la voce di danno patrimoniale emergente. Nella propria comparsa conclusionale del 29-3-21, l’Azienda Usl insisteva per le conclusioni rassegnate, ma si dichiarava altresì disposta a corrispondere a controparte, “per mero spirito conciliativo e senza alcun riconoscimento delle avverse pretese, sulla scorta delle risultanze della CTU“, la complessiva somma di € 25.295 per il danno biologico patito (€ 22.820 permanente e € 2475 temporaneo), oltre al rimborso dell’ausiliario del c.t.u. per € 2240 (da lasciare a carico della convenuta).
  • Nella memoria del 31-3-21, l’attore rifiutava l’offerta, siccome tardiva e riduttiva; seguiva in senso contrario la replica dell’Azienda Usl.
  • MOTIVI DELLA DECISIONE
  1. – La responsabilità iatrogena.
  • 1.1 L’attore ha chiesto al giudice di accertare “la responsabilità extracontrattuale, per negligenza, e/o imperizia e/o imprudenza dei sanitari, dipendenti, AUSL di Bologna, che ebbero in cura X il 15 aprile 2015, e, conseguentemente, la responsabilità contrattuale ex art. 1228 c.c. dell’AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE DI BOLOGNA“. Per inquadrare correttamente i termini della controversia, l’attenzione deve dunque soffermarsi in via preliminare sulla natura della responsabilità dell’Azienda sanitaria convenuta.
  • 1.1.1 Il D.L. n. 158/12, conv. in Legge n. 189/12 (c.d. Decreto Balduzzi), entrato in vigore prima del fatto per cui è causa, ha limitato la responsabilità penale del medico in ipotesi di colpa lieve, precisando che la relativa esimente non esclude comunque la risarcibilità del danno. Il richiamo all’art. 2043 c.c., contenuto nell’art. 3 co. 1 del decreto in parola, tuttavia, individua un obbligo generico e non indica i criteri da applicare nell’accertamento della responsabilità civile (cfr. Tribunale di Siena, 7-2-17; Tribunale di Brindisi, 18-7-14; Tribunale di Pisa, 10-3-14). Deve confermarsi, pertanto, il consolidato orientamento della giurisprudenza di legittimità, che definisce contrattuale la responsabilità della struttura sanitaria, siccome derivante dal contratto (o contatto sociale) intervenuto tra il paziente e l’ospedale, avente ad oggetto le prestazioni mediche.
  • 1.1.2. In tal senso, del resto, si muove anche la Legge n. 24/17 di riforma della responsabilità sanitaria (c.d. Legge Gelli-Bianco), la quale ribadisce, all’art. 7, che la struttura risponde ai sensi degli artt. 1218 e 1228 c.c., mentre i sanitari ex art. 2043 c.c. (a meno che abbiano agito nell’adempimento di un’obbligazione assunta direttamente con il paziente). Tale novella, in ogni caso, è inapplicabile al caso di specie: la sua entrata in vigore, infatti, è successiva al ricovero di X del 15-4-15 e, come noto, “la legge non dispone che per l’avvenire: essa non ha effetto retroattivo” (art. 11 disp. prel. c.c.).
  • 1.2 Dalla natura contrattuale della responsabilità dell’Azienda Usl convenuta deriva a carico dell’attore, secondo principi ormai pacifici, il seguente, triplice onere probatorio.
  • 1.2.1 Innanzitutto, egli deve dimostrare l’esistenza del rapporto instaurato con l’ospedale, che ha la sua fonte in un atipico contratto a prestazioni corrispettive con effetti protettivi nei confronti del terzo – c.d. contratto di spedalità – da cui insorgono a carico della struttura sanitaria, oltre ad obblighi lato sensu alberghieri, anche obblighi di messa a disposizione del personale medico e di apprestamento di tutte le attrezzature necessarie.
  • Da tale rapporto complesso discende che l’ospedale possa essere chiamato a rispondere sia per colpa propria di organizzazione (ad es. quando non abbia adottato e/o applicato efficaci protocolli di prevenzione) sia, come nel presente giudizio, per l’operato del proprio personale ex art. 1228 c.c. Quest’ultima norma, infatti, prevede che il debitore risponda dei fatti dolosi o colposi dei terzi di cui si sia avvalso nell’adempiere l’obbligazione, secondo il principio in utilibus et in damnosis.
  • 1.2.2 In secondo luogo, il creditore deve provare l’aggravamento della propria patologia o l’insorgenza di una nuova, vale a dire il danno-evento; nonché le conseguenze pregiudizievoli, patrimoniali e non, che da quell’evento siano derivate (c.d. danno-conseguenza).
  • 1.2.3 Infine, l’attore deve dimostrare dapprima il nesso eziologico tra l’azione o l’omissione del sanitario e il danno-evento (c.d. causalità materiale), indi il legame tra il danno-evento e il danno-conseguenza (c.d. casualità giuridica).
  • 1.2.3.1 Nel settore della responsabilità medica, sono altrettanto frequenti i casi di condotte colpose attive ed omissive: una distinzione non sempre agevole in concreto, dal momento che anche le prime contengono pur sempre un profilo negativo.

Per districarsi nei casi dubbi sono stati proposti due criteri: normativo e naturalistico.

Stando al primo, la condotta è omissiva quando la regola violata impone un comando, cioè un facere, che non è stato eseguito; viceversa, la condotta è attiva quando la regola impone un divieto, cioè un non facere, che è stato violato.

Aderendo invece al secondo orientamento, la condotta è attiva quando l’agente innesca o accelera con il proprio comportamento l’iter causale; omissiva, quando non interviene per impedire o ritardare un decorso già innescato.

La giurisprudenza, soprattutto penale (cfr. Corte di Cass., sent. n. 29476/11), tende a preferire il criterio normativo, perché maggiormente in grado di assicurare inquadramenti uniformi per fattispecie analoghe: anziché prendere le mosse dalla condotta del soggetto, mutevole caso per caso, si verifica dunque la natura della regola che non è stata rispettata.

Quando si propende per la causalità di tipo omissivo, in forza della clausola di equivalenza prevista dall’art. 40 co. 2 c.p., il giudice deve accertare se l’evento sia ricollegabile all’omissione, nel senso che il danno non si sarebbe verificato se (causalità ipotetica) l’agente avesse posto in essere la condotta impostagli dalle migliori regole di scienza ed esperienza (c.d. accertamento controfattuale).

1.2.3.2 A proposito della valutazione del nesso di causalità materiale, Corte di Cass., ord. n. 27612/20 ha da ultimo ribadito che: “Nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, è onere del paziente dimostrare l’esistenza del nesso causale, provando che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del ‘più probabile che non’, causa del danno, sicché, ove la stessa sia rimasta assolutamente incerta, la domanda deve essere rigettata (Cass. Sez. 3, Sentenza n. 3704 del 15/02/2018, Rv. 647948 – 01; nel medesimo senso, ex plurimis: Sez. 3, Sentenza n. 18392 del 26/07/2017, Rv. 645164 – 01; Sez. 3, Ordinanza n. 21008 del 23/08/2018, Rv. 650183 – 01; Sez. 3, Ordinanza n. 26700 del 23/10/2018, Rv. 651166 – 01; Sez. 3, Sentenza n. 27606 del 29/10/2019, Rv. 655640 – 02; Sez. 3, Sentenza n. 28991 del 11/11/2019, Rv. 655828 – 01)“.

Più nel dettaglio: “In tema di responsabilità civile aquiliana, il nesso causale è regolato dal principio di cui agli artt. 40 e 41 cod. pen., per il quale un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, nonché dal criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla base del quale, all’interno della serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non appaiano – ad una valutazione ‘ex ante’ – del tutto inverosimili, ferma restando, peraltro, la diversità del regime probatorio applicabile, in ragione dei differenti valori sottesi ai due processi: nel senso che, nell’accertamento del nesso causale in materia civile, vige la regola della preponderanza dell’evidenza o del ‘più probabile che non’, mentre nel processo penale vige la regola della prova ‘oltre il ragionevole dubbio’” (Corte di Cass., Sez. Un., sent. n. 576/08).

Tale metro di giudizio non cambia nella causalità omissiva: “La positiva valutazione sull’esistenza del nesso causale tra omissione ed evento presuppone che si accerti che l’azione omessa, se fosse stata compiuta, sarebbe stata idonea ad impedire l’evento dannoso ovvero a ridurne le conseguenze, e non può esserne esclusa l’efficienza soltanto perché sia incerto il suo grado di incidenza causale. Questo accertamento a contrario o ‘controfattuale’ si deve svolgere in base al principio della cd. preponderanza dell’evidenza o del ‘più probabile che non’” (Corte di Cass., sent. 20996/12).

1.2.3.3 La causalità giuridica, infine, consente di individuare le conseguenze dannose che costituiscono l’oggetto dell’obbligazione risarcitoria, al fine di delimitare i confini di una (già accertata) responsabilità.

Per accertare tale nesso, si deve fare riferimento essenzialmente alle regole degli artt. 1223, 1226 e 1227 c.c. (richiamati anche dall’art. 2056 c.c.) ed al criterio della c.d. regolarità causale, sicché il risarcimento deve comprendere tutte e solo le perdite che “siano conseguenza immediata e diretta” del fatto lesivo.

Pertanto, prima di affrontare il problema dell’ammontare del danno risarcibile, non può non essere risolta positivamente la questione causale, in quanto una conseguenza non legata in modo diretto ed immediato all’evento di danno è prima di tutto irrilevante sul piano eziologico. Poiché si rimane ancora nell’ambito della causalità, comunque, anche nell’indagine sulla causalità giuridica si deve applicare la regola probatoria civilistica del “più probabile che non”.

1.3 A fronte di tale triplice onere probatorio a carico del paziente, il medico è tenuto a fornire la prova contraria all’inadempimento allegato, ossia che la prestazione è stata eseguita in modo diligente, perito e prudente, ovvero che gli esiti dannosi dipendono da un fattore diverso e imprevedibile.

In questo senso, si deve tener conto che il personale sanitario, poiché svolge un’attività a contenuto professionale, nell’adempimento delle proprie obbligazioni è tenuto non già alla diligenza generica del buon padre di famiglia, bensì a quella più accurata e specifica del debitore qualificato, come prescrive l’art. 1176, co. 2 c.c.: ciò comporta il rispetto di tutte le regole e gli accorgimenti che, nel loro insieme, costituiscono la conoscenza della professione medica.

Inoltre: “La limitazione di responsabilità alle ipotesi di dolo e colpa grave di cui all’art. 2236, 2° co., cod. civ. non ricorre con riferimento ai danni causati al paziente per negligenza o imperizia, ma soltanto per i casi implicanti risoluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà trascendenti la preparazione media o non ancora sufficientemente studiati dalla scienza medica, incombendo in tal caso al medico di fornirne la relativa prova” (Corte di Cass., sent. n. 2042/05).

  1. – Eventi dannosi e nessi causali nel caso concreto.

2.1 Seguendo l’esposizione illustrata nel precedente paragrafo, è evidente come X abbia dato prova – mediante la produzione delle relative cartelle cliniche – del contratto intercorso con il Pronto Soccorso dell’Ospedale Maggiore di Bologna: in data 15-4-15, infatti, egli vi si recava, veniva sottoposto ad accertamenti sanitari e, quindi, dimesso durante la notte.

2.2 Con riferimento agli eventi di danno, nella seguente disamina non vi è motivo per discostarsi dall’elaborato dei c.t.u., sia per l’elevata specializzazione degli incaricati sia per il contraddittorio svoltosi con i c.t.p. (le cui deduzioni sono state espressamente tenute in conto).

2.2.1 Dalla relazione si evince che X, uomo di 46 anni alla data dei fatti, persona particolarmente attiva negli sport, poteva dirsi sostanzialmente sano (salvo che per una calcolosi colecistica) almeno fino all’inizio del 2015, quando cominciava ad accusare i primi dolori al torace.

Il successivo iter sanitario è stato riassunto nella descrizione del fatto; ai presenti fini, i paventati pregiudizi di carattere non patrimoniale possono essere riassunti come segue:

  1. nel periodo tra il 16-4-15 e l’11-7-15, assunzione di farmaci non necessari per il reflusso gastroesofageo e persistere di dolori di origine cardiaca, siccome non trattati;
  2. arresto cardiaco occorso in mare il 12-7-15, con relativa sofferenza interiore;
  3. polmonite ab ingestis;
  4. plurime fratture alle coste sinistre;
  5. ricovero ospedaliero dal 12-7-15 al 21-7-15, a seguito dell’arresto cardiaco;
  6. successivo periodo di convalescenza;
  7. danno psichico conseguente al trauma subito;
  8. modifica delle abitudini di vita, in particolare la rinuncia a molte attività ludico-motorie.

Si noti come, tra le predette voci di danno, non siano volutamente indicati pregiudizi a carico del sistema cardiocircolatorio: dall’infarto, infatti, debitamente curato negli ospedali laziali, “non esitavano deficit significativi né a livello cerebrale di tipo anossico, né relativamente alla funzione contrattile del ventricolo sinistro colpito da infarto” (relazione dei c.t.u., pag. 21); “ad oggi sembra poter dire che gli esiti cardiaci non siano diversi da quelli comunque dovuti alla malattia coronarica per sé. In altre parole, superato l’arresto grazie alla rianimazione di fortuna e poi alle cure specialistiche avanzate ospedaliere, non si è determinato un danno miocardico post ischemico aggiuntivo (buono l’esito angiografico, la funzionalità miocardica e la perfusione post procedura), così come fortunatamente per il signor X non vi sono conseguenze neurologiche correlate all’arresto cardiaco e alla rianimazione di fortuna” (e pag. 26); “gli esiti infartuali sono stati trattati con rivascolarizzazione e buon esito angiografico, non richiedendo ulteriori interventi a breve. Non v’è motivo di ritenere che vi saranno evoluzioni della malattia primitiva che possano essere dipese dal precedente iter” (e pag. 29).

2.2.2 Mantenendo questa scansione, per dir così cronologica, dei danni, con esclusivo riferimento all’onere probatorio (ancora in disparte la sussistenza del nesso causale) osserva il giudice:

  1. a) sebbene l’attore non abbia fornito la prova di aver effettivamente assunto i farmaci antireflusso, non vi è ragione di dubitare che ciò sia avvenuto, a fronte della prescrizione effettuata dal P.S. e, poi, dal medico di base: anche per questo, i relativi capitoli di prova orale erano superflui. Allo stesso modo, si può ben presumere che, in mancanza di uno specifico trattamento, i dolori causati dalla patologia cardiaca abbiano continuato a verificarsi tra aprile e luglio 2015;
  2. b) l’arresto cardiaco del 12-7-15, nelle modalità descritte in citazione (concreto pericolo di vita, soccorsi di fortuna, arrivo dell’elicottero, utilizzo del defibrillatore), è ampiamente documentato dalle cartelle cliniche degli ospedali laziali e dagli articoli di cronaca; la relativa sofferenza interiore non ha bisogno di prove particolari (né forse potrebbero essere date), siccome connaturata ad eventi di questo tipo;
  3. c) d) e) la polmonite ab ingestis, le fratture alle coste e il ricovero ospedaliero, parimenti, risultano dalle cartelle cliniche;
  4. f) un congruo periodo di convalescenza è conseguente all’intervento chirurgico subito;
  5. g) la sindrome psichica consisterebbe nel fatto che l’attore abbia iniziato ad evitare, per quanto possibile, di sottoporsi a sforzi eccessivi, di guidare l’automobile da solo, di restare “intrappolato” dove nessuno potrebbe soccorrerlo. Il “life event ad alto contenuto psicolesivo” avrebbe dunque condotto a quello che i consulenti d’ufficio inquadrano clinicamente come un “disturbo dell’adattamento che vede ad oggi disturbi misti, di tipo ansioso-depressivo” (pag. 26); “conseguenze psicoemotive che, a distanza di cinque anni dai fatti, hanno subito un’indubbia cronicizzazione, per cui anche un intervento psicoterapico avrebbe ormai scarsa efficacia” (pag. 28). La Dott.ssa Pasetti, c.t.p. dell’Azienda Usl, ha chiesto nondimeno di escludere questa voce poiché: “Relativamente agli anni intercorsi tra l’evento e l’odierna valutazione non è infatti stata prodotta documentazione specialistica attestante presa in carico vuoi per colloqui, vuoi per prescrizione di terapia farmacologica, eccezion fatta per la certificazione peritale psichiatrica di parte“. A questa pertinente osservazione, i c.t.u. hanno replicato, in modo condivisibile: “Ciò che la dr.ssa Pasetti segnala in merito alla certificazione ed alla terapia, di ambito psicologico/ psichiatrico, è corretto, nel senso che corrisponde ai dati obiettivi del caso. […] Del resto il CTP Convenuto, con buona capacità clinica, non dubita pur a fronte della esiguità certificativa osservata, che il signor X sia affetto da un quadro di interesse psicopatologico” (pag. 32). In altri termini, va ammessa l’esistenza di un disturbo del tipo identificato dai c.t.u., rinviando semmai l’indagine sull’eventuale contributo causale del creditore;
  6. h) quanto infine alla modifica delle abitudini di vita, l’attore ha effettivamente prodotto sub  26 e 27 diverse fotografie che lo ritraggono alla guida di motocross e fuoristrada, oltre ai brevetti per l’attività subacquea; ha allegato inoltre di praticare il paracadutismo, l’arrampicata etc. La relazione dei c.t.u. recita a tal proposito: “Si ritiene che il quadro di danno attuale nella sua quota risarcibile abbia comunque un’apprezzabile ricaduta sulle attività ludicomotorie e sullo stile di vita del signor X. Ciò pare prevalentemente mediato dal diverso assetto psicoemotivo conseguito ai fatti drammatici vissuti, più che non da limitazioni organiche marcate; tuttavia, la conseguenza è meritevole di una adeguata quantificazione” (pagg. 26-27). Anche in questo caso, dunque, la voce di danno deve ritenersi sussistente.
  7. 2.3 Venendo ora alla questione centrale del nesso di causalità – materiale e giuridica – occorre chiedersi quali dei pregiudizi di cui sopra siano riconducibili a quanto accaduto al P.S. in data 15-4-15.
  8. 2.3.1 Scrivono i c.t.u.: “Le Linee Guida di diagnostica comprendono una serie di esami di primo livello, da eseguire in tutti i pazienti sintomatici per dolore toracico che si presentino in PS; vi sono compresi ECG, dosaggio degli enzimi cardiospecifici (troponina in particolare) e, in caso di negatività, esami di secondo livello quali test ergometrico, scintigrafia da sforzo, eco stress ecc. Tali accertamenti sono tanto più indispensabili quanto più il quadro clinico sia sospetto per una sindrome coronarica. Per il caso in esame, sulla base del clinical chest pain score (Tab. 1) la sintomatologia riferita dal paziente presentava indubbiamente caratteristiche tipiche per angina pectoris (dolore retrosternale +3, irradiazione al collo ed arti superiori +1, come riportato nel verbale di accesso in PS). Peraltro il medico curante aveva giustamente valorizzato tale sintomatologia ed indirizzato immediatamente il paziente in PS, per una valutazione specialistica. Risulta quindi francamente incomprensibile come il medico del PS, di fronte ad un quadro clinico e sintomatologico altamente suggestivo per sindrome coronarica, nonostante una precisa indicazione del curante, abbia optato per una diagnosi alternativa, omettendo di eseguire tutti gli accertamenti chiaramente indicati nelle linee guida di diagnostica differenziale del dolore toracico. Il fatto che l’ecg eseguito in PS, in assenza di sintomi, risultasse negativo, non esclude assolutamente la diagnosi di sindrome coronarica; soprattutto, non esenta il medico dall’eseguire gli ulteriori accertamenti previsti, quali dosaggio della troponina ed eventualmente programmazione di accertamenti di secondo livello, quale il test ergometrico. In termini di nesso causale tra il comportamento omissivo del medico di PS e l’evento infartuale occorso in data 12/7 sussiste relazione, poiché con alta probabilità un percorso diagnostico completo, eseguito secondo le vigenti linee guida, avrebbe consentito una diagnosi corretta ed un trattamento adeguato. Ciò avrebbe consentito di prevenire successivi eventi acuti” (pagg. 23 e ss.).
  9. Il caso di specie deve essere inquadrato nella colpa omissiva: aderendo alla surriferita teoria normativa, infatti, si deve constatare come il personale sanitario, prima ancora di aver optato per una diagnosi errata, non ha effettuato gli approfondimenti prescritti dalle linee guida (norma di comando e non di +divieto). Il c.d. giudizio controfattuale è rappresentato proprio dal dosaggio della troponina, dal test ergometrico, dalla scintigrafia da sforzo e dall’eco stress: con un elevato grado di probabilità, si può affermare che questi accertamenti avrebbero consentito di pervenire alla diagnosi, poi, rivelatasi corretta e, quindi, di ridurre con adeguati trattamenti – per quanto possibile alle attuali conoscenze – il rischio di eventi acuti come quello poi verificatosi (sull’omissione di controlli doverosi in presenza di una diagnosi differenziale, cfr. anche la recentissima Corte di Cass. pen., sent. n. 12968/21).
  10. Si può ritenere accertato, dunque, il nesso di causalità tra il comportamento tenuto dal personale medico del P.S. in data 15-4-15 e gli eventi di danno di cui alle precedenti lettere da a) a g). Si aggiunga, peraltro, che quand’anche X avesse dovuto sottoporsi “ad una semplice procedura elettiva di rivascolarizzazione coronarica monovasale quale quella che sarebbe stata attuata invece in conseguenza di una corretta gestione clinica“, i pregiudizi sarebbero stati certamente ridotti, se non proprio esclusi (pag. 25).
  11. Un discorso a parte merita soltanto il danno indicato sub h), vale a dire la rinuncia alle attività ludico-motorie. In effetti, occorrerebbe discernere le conseguenze derivate dalla mancata diagnosi da quei disturbi che, invece, sono connessi alla patologia ischemica, di cui il paziente soffriva e soffre tuttora. In concreto, con un esempio, non si potrebbe incolpare il personale sanitario del fatto che X non possa più immergersi sott’acqua, laddove tale impossibilità dipendesse dal naturale deficit cardiaco e non già dall’errore medico. Scrivono infatti i c.t.u.: “Per quel che riguarda le attività ludicomotorie pregresse, una parte di esse non è comunque più praticabile data la malattia naturale del signor X, vedendo un condizionamento che è ascrivibile alla cardiopatia ischemica per sé. Per altre attività, invece, vi è una tendenza naturale all’autolimitazione, un po’ per una forma di prudenza su base psicoemotiva (ben comprensibile) che non per motivazioni organiche. Altre ancora sono limitate per una globale anedonia e perdita di motivazione/piacere a praticarle, che ha in effetti una relazione per il nuovo stato emotivo relato all’arresto cardiaco e ai drammatici eventi vissuti per i fatti di cui oggi è causa” (pag. 26). Ritiene in giudice che, nell’impossibilità di sceverare esattamente le attività ludico-motorie non più praticabili a causa della malattia naturale, da quelle impedite per i postumi dell’arresto cardiaco, sia a quest’ultimo (e dunque all’errata diagnosi) che vada ascritta la maggior parte delle rinunce di cui X oggi si duole. In fondo, se l’approccio alla patologia fosse stato corretto, non si sarebbe verificata nella vita dell’attore quella drammatica cesura rappresentata invece dagli eventi del 12-7-15, cosicché egli avrebbe potuto senz’altro riprogrammare la propria esistenza con più serenità. Di tutto ciò si terrà conto trattando della personalizzazione del danno.
  12. 2.3.2 Non servono molte altre parole – passando alla causalità giuridica – per sostenere che le voci di danno ora analizzate siano “conseguenza immediata e diretta” ex art. 1223 c.c. dell’omissione dei sanitari: non si tratta, infatti, con ogni evidenza, di eventi anomali rispetto a quelli che, per regolarità causale, ci si poteva ragionevolmente attendere da una patologia cardiaca non trattata. In altri termini, va escluso che, con l’elencazione di cui sopra, siano state poste a carico dei medici conseguenze imponderabili o riconducibili a diversi fattori concausali.
  13. L’unica voce su cui è bene prestare attenzione, come anticipato, è quella indicata al precedente punto g). Il c.t.u. stesso, infatti, ha rilevato che, se X avesse fatto ricorso, in tempi precoci, al supporto di uno psicologo, avrebbe verosimilmente potuto ridurre il disturbo dell’adattamento che invece oggi si è cronicizzato: un intervento psicoterapico “sarebbe forse stato utile nella fase di temporaneità, in cui parte della sintomatologia avrebbe potuta essere presa in carico valorizzando risorse di maggiore costruttività, mediante un’analisi orientata degli eventi e dei vissuti” (pag. 29); “proprio per la mancanza di un adeguato approccio il paziente non ha conseguito una adeguata elaborazione del trauma subito e non ha potuto beneficiare di un buon contenimento clinico della sintomatologia psichica” (pag. 32). Non si ritiene, tuttavia, di poter applicare in questo frangente l’art. 1227 c.c. sul concorso colposo del creditore, dato che “va tenuto conto delle caratteristiche dell’Attore, il quale per propria struttura non è incline a compiere un percorso psicoterapico“; soprattutto, “per l’intrinseca natura del male psichico, assai di frequente si osserva che il paziente non ha la corretta percezione della patologia in essere, trascurando (specie poi per la fase iniziale, acuta) di rivolgersi a professionisti sanitari” (ibidem).
  14. 2.4 Da ultimo, si constata come l’Azienda sanitaria, su cui gravava il relativo onere, non sia riuscita a fornire la prova contraria in grado di escludere la propria responsabilità.
  15. La convenuta, cioè, non ha dimostrato che la condotta dei propri sanitari sia stata esente dai ridetti rilievi medico-legali, né che un evento esterno sia stato responsabile dei danni, né ancora che la complessità del caso fosse tale da consentire l’eventuale applicazione dell’art. 2236 c.c.
  16. I c.t.p. della convenuta hanno argomentato come segue (pagg. 19-20): “La dr.ssa Pasetti conferma che vi è stato il rigetto iniziale dell’istanza di risarcimento presentata dal paziente, poiché lo stesso era stato poi dimesso dal pronto soccorso ed era in carico al curante per diverso tempo prima che si determinasse l’arresto. Perciò si ritiene che le eventuali contestazioni di gestione debbano essere addebitate allo stesso. Il Dr. Tortorici con riguardo alla condotta del collega in pronto soccorso, osserva che sicuramente i dolori di breve durata avevano in qualche modo fuorviato; in ogni caso, un dosaggio di troponina in tale situazione non avrebbe aggiunto nulla al workup diagnostico. Per quanto il periziato poi oggi neghi poi la parola bruciore, la costanza con cui viene riportato il sintomo con questa aggettivazione, nel verbale di pronto soccorso e nel percorso complessivo, fa pensare che così egli lo aveva riferito in quella circostanza. Quindi, anche questo aspetto anamnestico potrebbe aver fuorviato il medico di pronto soccorso. Inoltre, il fatto che in anamnesi compaia in lista per intervento di colecistectomia può aver fuorviato. Se ciò è annotato significa pure qualcuno lo ha detto in quel frangente, da ciò desumendosi che nell’interazione anamnestica di quel giorno, dei contenuti oggettivamente fuorvianti c’erano stati ed erano stati riferiti in effetti dal paziente. Data l’età giovane e il fumo come unico fattore di rischio, la dolorabilità addominale e la colecisti, vi erano orientamenti per il medico di pronto soccorso a fermarsi alle prime evidenze negative. La richiesta del Dr. Mascagni medico curante era quella di un ECG a riposo come motivazione della richiesta ed essa era fuorviante“.
  17. Questi rilievi non paiono del tutto convincenti:
  18. – non è sufficiente affermare che i sintomi descritti dal paziente fossero fuorvianti, a fronte della richiesta urgente di e.c.g. fatta dal medico di base per “Precordialgia con irradiazione al collo ed arti superiori“; – sull’asserita inutilità della troponina, resta una petizione di principio, non condivisa dai c.t.u.;
  19. – quanto al medico curante, che in effetti si conformò alla diagnosi resa in P.S., egli ritenne evidentemente di aver assolto il proprio compito con la prescrizione urgente di esami (per la diagnosi che si sarebbe rivelata corretta) e, poi, di rimettersi agli approfondimenti eseguiti in ospedale; in ogni caso, non pare questa la sede per discuterne, atteso che il suddetto non è parte del presente giudizio.
  20. A ciò si aggiunga che, all’esito degli accertamenti, i c.t.p. si sono limitati a contestare la quantificazione del danno, sostanzialmente accettando la ricostruzione fornita dai consulenti del giudice.
  21. La quantificazione dei danni.
  22. 3.1 Come noto, la Corte di Cass., Sez. Un., sent. n. 26972/08 ha proclamato l’unitarietà della categoria del danno non patrimoniale, nel senso che le varie voci in uso nella giurisprudenza (biologico, esistenziale, morale etc.) hanno un valore meramente descrittivo, per risarcire tutto e solo il pregiudizio patito (c.d. full compensation), evitando duplicazioni di sorta.
  23. Anche a seguito della modifica dell’art. 138 del D.Lgs. n. 209/05 (c.d. Codice delle Assicurazioni), operata dalla Legge n. 124/17, più di recente si è fatto strada un orientamento che, pur rivendicando l’unitarietà giuridica della categoria del danno non patrimoniale, ha rilevato la diversità fenomenica tra il danno biologico ed esistenziale, da un lato, e il danno morale, dall’altro (v. in particolare Corte di Cass., ord. n. 7513/18). I primi, infatti, attengono alla dimensione esterna, dinamico-relazionale del soggetto, e sono passibili di valutazione medico-legale; il secondo, invece, a quella interna (il dolore dell’animo, la vergogna, la disistima di sé, la paura, la disperazione).
  24. Dopotutto, il grado di invalidità tiene già conto (anzi è esso stesso misura) dei pregiudizi alla vita di relazione: in tanto sussiste una menomazione, in quanto il danneggiato non potrà più svolgere una certa dose di normali attività quotidiane. Per l’effetto, costituisce una duplicazione l’attribuzione di un risarcimento per il danno biologico e di un altro per il danno esistenziale, salvo sussistano conseguenze particolari, non rientranti nell’id quod plerumque accidit, che consentano di personalizzare l’ammontare (così anche Corte di Cass., ord. n. 23469/18).
  25. In questo solco, la recente Corte di Cass., sent. n. 25164/20 ha ulteriormente chiarito che: “Nel procedere alla liquidazione del danno alla salute, il giudice di merito dovrà: 1) accertare l’esistenza, nel singolo caso di specie, di un eventuale concorso del danno dinamico-relazionale e del danno morale; 2) in caso di positivo accertamento dell’esistenza (anche) di quest’ultimo, determinare il quantum risarcitorio applicando integralmente le tabelle di Milano, che prevedono la liquidazione di entrambe le voci di danno, ma pervengono (non correttamente, per quanto si dirà nel successivo punto 3) all’indicazione di un valore monetario complessivo (costituito dalla somma aritmetica di entrambe le voci di danno); 3) in caso di negativo accertamento, e di conseguente esclusione della componente morale del danno (accertamento da condurre caso per caso […]), considerare la sola voce del danno biologico, depurata dall’aumento tabellarmente previsto per il danno morale secondo le percentuali ivi indicate, liquidando, conseguentemente il solo danno dinamico-relazionale, 4) in caso di positivo accertamento dei presupposti per la cd. personalizzazione del danno, procedere all’aumento fino al 30% del valore del solo danno biologico, depurato, analogamente a quanto indicato al precedente punto 3, dalla componente morale del danno automaticamente (ma erroneamente) inserita in tabella, giusta il disposto normativo di cui al già ricordato art. 138, punto 3, del novellato codice delle assicurazioni“.
  26. Anche a seguito di questo arresto della Suprema Corte, l’Osservatorio sulla Giustizia Civile di Milano ha adottato, nel marzo 2021, nuove Tabelle per la liquidazione del danno non patrimoniale, le quali distinguono il “punto danno biologico” dall’”incremento per sofferenza”: la somma delle due componenti dà il complessivo “punto danno non patrimoniale” e l’eventuale aumento per la personalizzazione deve farsi soltanto sulla prima di codeste voci.
  27. La Corte di Cass., sent. n. 33770/19, inoltre, ha aggiunto: “Costituisce affermazione oramai costante di questa Corte quella che il giudice deve applicare la tabella elaborata dall’osservatorio presso il Tribunale di Milano vigente al momento della liquidazione“; pertanto, la seguente quantificazione avverrà sulla base delle Tabelle emesse l’8-3-21 (peraltro precedenti alle memorie di replica).
  28. 3.1.1 Prendendo le mosse dai danni permanenti alla salute, il giudice, vista la c.t.u., ritiene di riconoscere le seguenti voci:
  29. a titolo di danno biologico, rectius dinamico-relazionale, la percentuale di invalidità del 12%. Questa voce corrisponde agli esiti delle fratture costali multiple determinate dall’intervento rianimativo, nonché al pregiudizio di natura psichica (che è cosa diversa dalle successive voci morale ed esistenziale). Non si ritiene di accogliere la richiesta del c.t.p. dell’Azienda Usl in ordine alla riduzione o all’esclusione di quest’ultima componente psichica (così da portare la percentuale di invalidità complessiva al di sotto del 10%) siccome: “Venendo poi alla quantificazione, difficilmente essa potrebbe essere contenuta entro le micropermanenti, poiché vi sono anche gli esiti delle multiple fratture costali e per il fatto che il quadro psichico è ad oggi direttamente apprezzabile, anche ad un diretto esame medico legale, dimostrando una apprezzabilità clinica. Si ritiene pertanto che la valutazione (peraltro molto al di sotto di quanto inizialmente nelle richieste Attoree) complessivamente rappresentata in bozza debba ricevere ad oggi una propria conferma” (pag. 33). Per l’effetto, applicando le Tabelle Milano 2021, l’ammontare da liquidare per questa voce è di € 22.820;
  30. anche il danno morale, rectius da sofferenza interiore, va riconosciuto, poiché un conto è un’invalidità del 12% derivante da un evento relativamente poco traumatico (ad es., per restare al caso concreto, la frattura delle coste per la caduta da una scala); ben altro il concreto pericolo di vita, la sensazione di veder avvicinarsi la fine, la concitazione della rianimazione di fortuna che X, semicosciente, si è trovato a vivere (si potrebbe quasi dire una “sensazione catastrofale”). A questo fine, l’attore ha chiesto di liquidare un danno pari a quello stabilito sub i, vale a dire più che triplicare il 28% previsto dalle Tabelle. È ben vero che la c.t.u. stessa ha definito di grado medio-elevato la sofferenza legata all’arresto cardiocircolatorio. Ciononostante, il giudice ritiene equo attestarsi sul 28% appena ricordato, rovesciando in un certo senso il punto di vista della difesa attorea: posto che l’attuale, restrittivo orientamento di legittimità esclude che il danno morale sia in re ipsa, ed invece vada liquidato solo ove davvero sussistente, concedere la predetta percentuale significa riconoscere il grado massimo di sofferenza (senza tradire quell’uniformità che è l’obiettivo stesso dell’esistenza delle Tabelle). Questa voce è pari dunque a € 6.389.
  31. iii. anche con riguardo alla personalizzazione del danno biologico (e solo di questo: Corte di Cass., sent. n. 25164/20 cit.) l’attuale orientamento della giurisprudenza di legittimità è restrittivo: la consentono solo “conseguenze dannose anomale e affatto peculiari” (Corte di Cass., ord. n. 7513/18 cit.). Pare opportuno riconoscere dunque in via equitativa il 10%, siccome X ha dimostrato di essere una persona particolarmente attiva, dedita a numerosi sport, la cui pratica, anche secondo la c.t.u., è stata resa più difficoltosa, non solo, per l’innata patologia ischemica, ma anche, per i postumi psicofisici dell’evento maggiore. Non si rilevano, invece, altre circostanze tali da raggiungere la percentuale di aumento massima chiesta dalla difesa attorea: dopotutto, si tratta di un’incidenza su attività ludico-motorie praticate per diletto. Occorre aggiungere, pertanto, € 2.282.
  32. 3.1.2 Il valore da riconoscersi per un giorno di invalidità temporanea assoluta è stato parimenti bipartito, nelle Tabelle Milano 2021, in € 72 per la quota biologica/dinamico-relazionale e in € 27 per quella morale/da sofferenza interiore (per un totale di € 99 al giorno); l’aumento personalizzato “in presenza di comprovate peculiarità” può arrivare al 50%.
  33. La difesa dell’attore ha chiesto di liquidare € 98 (in base alle precedenti Tabelle) per ogni giorno di invalidità assoluta, più il 50% per la personalizzazione ed il 28% per la sofferenza interiore. Il conteggio proposto, tuttavia, non tiene conto della più volte citata Corte di Cass., sent. n. 25164/20 (che non vi è motivo per non applicare anche al danno temporaneo): difatti, essendo i € 99 composti come sopra, la base per la personalizzazione deve essere la sola quota biologica (€ 72), mentre la voce per la sofferenza (€ 27) è già inclusa.
  34. Il giudice – per i motivi dinanzi riferiti – ritiene di riconoscere il danno morale/da sofferenza interiore nella misura massima anche per la lesione temporanea del bene salute, e di personalizzare la quota biologica fino a raggiungere un ammontare onnicomprensivo di danno non patrimoniale per ciascun giorno di invalidità temporanea assoluta pari a € 120.
  35. Sulla durata dei giorni di invalidità temporanea, si condividono le risultanze della c.t.u., anche con riguardo al periodo dal 16-4-15 all’11-7-15: sebbene, infatti, sia difficile quantificare in termini di invalidità temporanea i disturbi patiti in quel lasso di tempo, “non sembra potersi sminuire l’incidenza degli stessi sulla qualità, sul ritmo di vita e sul benessere del paziente, che sprovvisto di qualsiasi terapia cardiovascolare doveva anzi assumere altri farmaci antireflusso, di cui non aveva bisogno, patendo invece sintomi dolorosi abbastanza frequenti che rimanevano non trattati. Per tale periodo si propone quindi una quantificazione di danno biologico temporaneo al tasso medio del 10%” (pag. 25).
  36. Risulta, pertanto, il seguente calcolo: 10 giorni al 100%, € 1.200; 10 giorni al 75%, € 900; 10 giorni al 50%, € 600; 10 giorni al 25%, € 300; 86 giorni al 10%, € 1.032. E così un totale di € 4.032.
  37. 3.2 Occorre quindi analizzare i danni di natura patrimoniale.
  38. 3.2.1 Non sussistono particolari questioni in merito agli € 800 spesi per le relazioni medico-legali chieste dall’attore ante causam, provate nei documenti, riscontrate dal c.t.u. e non contestati.
  39. 3.2.2 L’ultima voce da trattare riguarda il danno economico per la perdita di chance lavorative.
  40. L’attore, infatti, ha sostenuto che, a causa dell’arresto cardiocircolatorio e dei conseguenti pregiudizi, avrebbe perso l’occasione di diventare responsabile di tutta la rete vendita della Cesari s.r.l., la concessionaria di motociclette, della quale egli è agente di commercio fin dal 1995. A tal fine, la difesa ha prodotto le lettere d’incarico e gli attestati dei corsi prodromici all’assunzione del ruolo dirigenziale, nonché chiesto l’assunzione di testi. La pretesa è stata quantificata nella comparsa conclusionale (sebbene solo a titolo di “proposta”) in € 147.750, calcolati capitalizzando la retribuzione prevista dal contratto collettivo dei dirigenti del commercio.
  41. Non è necessario dilungarsi in questa sede sull’alternativa tra la tesi eziologica della chance e quella ontologica (oggi preferita in maggioranza), dato che, sul punto, il responso della c.t.u. è stato il seguente: “Con riferimento a questa componente non pare sussistano chiari indicatori che possano supportare una ricaduta pregiudizievole del danno biologico sull’efficienza lavorativa del signor X. A quanto risulta egli è inquadrato come un libero professionista ed ha mantenuto l’impiego prevalente. Non pare agevole offrire contributi di tipo medico legale che possano supportare la dichiarata (vd. atti) contrazione di guadagno e la perdita di chance di avanzamento di carriera come dovute agli eventi di causa. Infatti, l’incidenza delle alterazioni psicoemotive a determinare un’oggettiva, concreta riduzione della performance lavorativa appare sfumata. Non vi è un impedimento alla guida del mezzo né vi sono restrizioni alla conduzione di veicoli (la patente è in vigore e non pare abbia limitazioni). Il signor X afferma credibilmente che per un certo periodo vi è stata una compromissione su base soggettiva psicoemotiva a tale funzione; sull’oggi egli si limita a dichiarare che ad oggi “tende” a non prendere volentieri l’auto da solo. Si fa menzione di una maggiore irritabilità nella relazione con la clientela, ma quanto di ciò sia dovuto al fatto di essere portatore d’una cardiopatia ischemica con cui dover in ogni caso fare i conti (riducendo anche i ritmi di vita e lavoro per contenere lo stress, come spontaneamente dichiarato); o quanto di ciò sia dovuto all’esperienza di aver avuto un arresto cardiaco altrimenti evitabile, è davvero difficile dire. Difficile, poi, che il medico legale possa accertare se la maggiore irritabilità e il vissuto di una minor compliance ai ritmi che il lavoro impone possa aver determinato in concreto comportamenti diversi e inopportuni con la clientela, fonte di minore efficienza lavorativa o di problematiche concrete. Insomma, vi sono pochi elementi clinici oggettivi e troppi elementi soggettivi-circostanziali ad influenzare la dinamica e il comportamento lavorativo, per i quali il CTU non ritiene di poter offrire elementi di supporto che abbiano un minino di contenuto tecnico ai fini della richiesta quantificativa su cui dunque si rimette al Giudice” (pagg. 27-28).
  42. La difesa attorea evidenzia come il brano riportato si limiti a negare la valutabilità medico-legale della perdita di chance; tuttavia, nello stralcio si afferma anche chiaramente che gli eventi per cui è causa non hanno comportato ricadute dirette sulla capacità lavorativa di X. Gli ostacoli alla professione possono imputarsi invece: da un lato, alla patologia ischemica, la quale di per sé consiglia una riduzione dei ritmi di vita e, quindi, anche lavorativi; dall’altro, a prudenza e timori forse in parte eccessivi. Si precisa, peraltro, che ciò non contraddice l’affermata sussistenza del nesso causale tra l’arresto cardiaco e la contrazione delle attività ludico-motorie: un conto, infatti, è praticare sport “estremi”, un altro progredire in una professione che, all’evidenza, non richiede specifiche doti fisiche.
  43. A fronte dunque di tale presa di posizione del consulente, si conferma la superfluità della prova testimoniale richiesta e non si ravvisano i presupposti per riaprire l’istruttoria.
  44. 3.3 L’attore ha chiesto la condanna al pagamento di interessi sulle somme liquidate ai sensi dell’art. 1284 co. 4 c.c., il quale dispone: “Se le parti non ne hanno determinato la misura, dal momento in cui è proposta domanda giudiziale il saggio degli interessi legali è pari a quello previsto dalla legislazione speciale relativa ai ritardi di pagamento nelle transazioni commerciali“.
  45. Non si ritiene di poter applicare la norma in parola alla presente fattispecie, siccome prevale la considerazione che trattasi di un debito di valore e che, pertanto, gli interessi hanno natura compensativa: devono soltanto rimediare all’inevitabile ritardo nella percezione del dovuto. In concreto, sarebbe del tutto spropositata l’applicazione del tasso di interesse previsto per le transazioni commerciali, ben superiore perfino a quello che l’attore avrebbe potuto conseguire investendo le somme ai correnti tassi di rendimento. Pertanto, gli interessi vanno piuttosto riconosciuti al saggio legale di cui al primo comma della norma ult. cit., seguendo copiosa giurisprudenza (cfr. da ultimo Tribunale di Napoli, 4-2-21).
  46. Nei debiti di valore, com’è pacificamente l’obbligazione risarcitoria, inoltre, rivalutazione monetaria e interessi possono essere riconosciuti anche d’ufficio (Corte di Cass., sent. n. 26374/14), con la precisazione che gli interessi decorrono sulla somma rivalutata anno per anno (Corte di Cass., Sez. Un., sent. n. 1712/95). Nel caso di specie, poiché la quantificazione del danno (c.d. aestimatio) è avvenuta sulla base delle Tabelle Milano 2021, e perciò a valori già attualizzati, non si dovrà procedere con alcuna rivalutazione dell’importo (c.d. taxatio); al contrario, sarà necessario devalutare a ritroso, dalla data della pubblicazione della presente sentenza fino al 15-4-15 (ovvero all’esborso, per la quota di danno patrimoniale) l’importo liquidato. Per farlo, si prenderà come riferimento l’indice ISTAT delle variazioni dei prezzi al consumo per le famiglie di impiegati ed operai (c.d. indice F.O.I.), con divieto di anatocismo.
  47. Dalla pubblicazione della sentenza fino al soddisfo, infine, decorreranno, sulla somma integrale oggi riconosciuta a titolo risarcitorio (capitale più rivalutazione e coacervo degli interessi), ulteriori interessi legali al medesimo tasso ex art. 1284 co. 1 c.c.: da questo momento, infatti, l’obbligazione di valore si trasforma in valuta, con conseguente applicabilità degli istituti propri di tale categoria (art. 1282 c.c.).
  48. – Regolazione delle spese.
  49. 4.1 Posticipando per ragioni di ordine logico la liquidazione delle spese del procedimento di mediazione, nel presente giudizio la richiesta risarcitoria avanzata in citazione era di € 238.452; nel foglio di precisazione delle conclusioni, invece, il quantum veniva indicato in € 61.959,03 oltre alla perdita di chance lavorative da liquidare in via equitativa (la “proposta” formulata a questo fine nella successiva comparsa conclusionale era comunque di € 147.750). Premesso che alcun valore deve essere attribuito, ai presenti fini, alla proposta conciliativa formulata in extremis dall’Azienda Usl, né d’altronde alla leggera riduzione della percentuale di invalidità rispetto a quella ipotizzata inizialmente dall’ attore, si rileva che la domanda è stata accolta per € 36.323 in sorte capitale.
  50. A voler utilizzare – in ragione del valore della causa – lo scaglione del D.M. n. 55/14 da € 52.001 a € 260.000 bisognerebbe riconoscere un’ampia compensazione parziale delle spese per soccombenza reciproca, atteso ch’essa “sottende – anche in relazione al principio di causalità – una pluralità di domande contrapposte, accolte o rigettate, che si siano trovate in cumulo nel medesimo processo fra le stesse parti, ovvero l’accoglimento parziale dell’unica domanda proposta, allorché essa sia stata articolata in più capi e ne siano stati accolti uno o alcuni e rigettati gli altri, ovvero una parzialità dell’accoglimento meramente quantitativa, riguardante una domanda articolata in unico capo (Cass., ord., 21/10/2009, n. 22381; Cass., ord., 23/09/2013, n. 21684; Cass. 22/02/2016, n. 3438)” (Corte di Cass., ord. n. 2274/17).
  51. Non è tuttavia necessario procedere in tal senso, siccome “ai fini del rimborso delle spese di lite a carico della parte soccombente, il valore della controversia va fissato […] sulla base del criterio del ‘disputatum’ (ossia di quanto richiesto nell’atto introduttivo del giudizio ovvero nell’atto di impugnazione parziale della sentenza), tenendo però conto che, in caso di accoglimento solo in parte della domanda ovvero di parziale accoglimento dell’impugnazione, il giudice deve considerare il contenuto effettivo della sua decisione (criterio del ‘decisum’), salvo che la riduzione della somma o del bene attribuito non consegua ad un adempimento intervenuto, nel corso del processo, ad opera della parte debitrice, convenuta in giudizio, nel quale caso il giudice, richiestone dalla parte interessata, terrà conto non di meno del ‘disputatum’, ove riconosca la fondatezza dell’intera pretesa” (Corte di Cass., Sez. Un., sent. n. 19014/07).
  52. Pertanto, i compensi sono liquidati secondo i valori medi dello scaglione da € 26.001 ad € 52.000: € 1620 per la fase di studio, € 1147 per la fase introduttiva, € 1720 per la fase istruttoria, € 2767 per la fase decisionale (così per un totale di € 7254); spese generali nella misura del 15%, c.p.a. ed i.v.a come per legge; nonché € 100 per spese imponibili ed € 786 per spese esenti.
  53. 4.2 Quanto al procedimento di mediazione n. 424/2017 tenutosi dinanzi all’Ordine degli Avvocati di Bologna, il Doc. 10 prodotto dall’attore, forse per un errore di scannerizzazione, riporta per due volte la prima pagina del verbale del 21-7-17, sicché non è dato sapere il motivo preciso per cui tale procedimento fu chiuso: solo la citazione fa riferimento al diniego dell’ospedale. D’altronde, la difesa dell’Azienda Usl non ha contestato questa circostanza, né allegato di aver in quella sede formulato offerte (anzi la c.t.p. Dott.ssa Pasetti ha riferito che l’istanza risarcitoria era stata respinta tout court; cfr. pag. 19 della relazione). Pertanto, il fallimento del tentativo deve attribuirsi alla convenuta, con le relative conseguenze in ordine al principio di causalità.
  54. La Corte di Cass., Sez. Un., sent. n. 16990/17 ha affermato che: “Le spese di assistenza legale stragiudiziale, diversamente da quelle giudiziali vere e proprie, hanno natura di danno emergente e la loro liquidazione, pur dovendo avvenire nel rispetto delle tariffe forensi, è soggetta agli oneri di domanda, allegazione e prova secondo le ordinarie scansioni processuali” (in questo senso anche Corte di Cass., sent. n. 2644/18; Corte di Cass., ord. n. 30732/19; Corte di Cass., ord. n. 24481/20).
  55. Tuttavia, non si può trascurare il fatto che il procedimento di mediazione, nelle controversie di responsabilità medica, è obbligatorio a pena di improcedibilità ai sensi del D.Lgs. n. 28/10 e, in alternativa alla consulenza tecnica preventiva, della Legge n. 24/17. Parimenti obbligatoria è, in tale fase, l’assistenza di un avvocato.
  56. È bene distinguere, allora, le generiche spese di assistenza legale stragiudiziale ante causam – da provare come voce di danno emergente, quante volte non siano già da ricomprendersi nella “fase di studio della controversia” – da quelle sostenute per la mediazione obbligatoria.
  57. Si tenga conto, altresì, del fatto che il D.M. n. 37/18 ha aggiunto all’art. 20 del D.M. n. 55/14 il co. 1-bis, che dispone: “L’attività svolta dall’avvocato nel procedimento di mediazione e nella procedura di negoziazione assistita è di regola liquidata in base ai parametri numerici di cui alla allegata tabella” (n. 25-bis). Sono state in questo modo sottolineate ulteriormente la dignità e l’autonomia di questa fase, rispetto alla generica assistenza stragiudiziale (che rimane nella tabella n. 25).
  58. Può tornare utile a questi fini, ancora, la recente Corte di Cass., ord. n. 12712/19, che ha puntualizzato: “Il D.Lgs. n. 28 del 2010, art. 13 stabilisce, al comma 2, che qualora il provvedimento che definisce il giudizio non corrisponda interamente al contenuto della proposta il giudice, se ricorrono ‘gravi ed eccezionali ragioni’, può comunque escludere la ripetizione delle spese sostenute dal vincitore per l’indennità corrisposta al mediatore, dovendo indicare esplicitamente nella motivazione le ragioni di tale provvedimento. Principio che non può non essere esteso, considerata l’obbligatorietà della fase di mediazione, alle spese che la parte deve sostenere per fruire dell’assistenza di un proprio difensore in tale fase. Effettivamente il giudice d’appello esclude – dopo avere contraddittoriamente condannato C. a rifondere a controparte tutte le spese dei due gradi di merito – la ripetizione delle spese della fase di mediazione, e ciò giustifica affermando che il B. ‘è stato solo parzialmente vittorioso per una somma assai ridotta rispetto al petitum iniziale’. Tuttavia, è evidente che ciò non può integrare una fattispecie di ‘gravi ed eccezionali ragioni’, trattandosi solo di una forte diminuzione del petitum, evento che, al contrario, è alquanto frequente quale esito dei giudizi“. Il passaggio si riferisce al caso particolare in cui il giudice accoglie solo in parte la proposta conciliativa e afferma che ciò non costituisce di per sé motivo sufficiente per escludere la ripetizione (dell’indennità corrisposta al mediatore, ma anche) delle spese per l’assistenza legale nel procedimento: a fortiori, il principio deve applicarsi quando nemmeno si sia giunti a tale proposta, per l’ostinato rifiuto del debitore.
  59. L’Azienda Usl deve, quindi, essere condannata a rifondere anche questa voce, tenendo però fermo – per le ragioni esposte – lo scaglione di cui sopra: € 510 per la fase di attivazione e € 1020 per la fase di negoziazione (così per un totale di € 1530); spese generali nella misura del 15%, c.p.a. ed i.v.a come per legge; nonché € 20 di spese imponibili ed € 100 di spese esenti.

4.3 Infine, l’Azienda Usl va condannata a rifondere all’attore le seguenti spese anticipate nel presente giudizio: € 400 per la consulenza del c.t.p. De Trizio; € 400 per la consulenza del c.t.p. Zennaro; € 2000 per la consulenza dei c.t.u., le quali, pertanto e nella somma già liquidata, andranno poste definitivamente a carico in ragione della soccombenza a carico della Azienda convenuta, che andrà contestualmente condannata a restituire a parte attorea quanto dalla stessa anticipato a tale titolo.

PER QUESTI MOTIVI

Il Giudice, definitivamente pronunciando, disattesa o assorbita ogni diversa istanza o eccezione, accoglie la domanda principale e per l’effetto condanna l’Azienda Usl di Bologna a pagare a X:

1) a titolo risarcitorio: € 31.491 per invalidità permanente; € 4.032 per invalidità temporanea; € 800 per danno patrimoniale; rivalutazione e interessi come in motivazione;

2) le spese legali del procedimento di mediazione e del presente giudizio, liquidate in complessivi € 8.784, oltre a spese generali nella misura del 15%, c.p.a. ed i.v.a come per legge; nonché € 120 di spese imponibili ed € 886 di spese esenti;

3) le spese anticipate per c.t.u. e c.t.p., pari a € 2800.

Bologna, lì 07.07.2021

Il Giudice

dott. Pietro Iovino

AVVOCATO ESPERTO OTTENIMENTO DANNI GRAVI CASI DI MALASANITA’ BOLOGNA VENEZIA PADOVA ROVIGO VICENZA TREVISO VERONA